功能性便秘（FC）又被称为习惯性便秘、单纯性便秘，约占儿童便秘类疾病的90％以上，临床表现主要有排便的次数减少，或粪便坚硬排出困难，是除外肠道疾病以及全身性疾病所引发的原发性便秘和持续性便秘。FC是造成儿童排便障碍的常见原因，从其对人体的危害方面来看，不仅表现为影响胃肠道功能，而且可能导致遗尿、大便失禁等症状。

标准中统计出儿童FC的发生率为0.3%~8%，在小儿消化系统疾病的门诊中约占25%，男女发病率相似。西医学认为儿童FC的主要病因有肠道功能失常、遗传因素、饮食习惯、代谢因素、胃肠激素异常、内括约肌增厚、解剖结构以及精神因素等。

我们认为本病多因儿童饮食喂养不当，导致大肠积热，肝脾不和，脾气不升，胃气不降，肠道传导失职而成便秘，日久耗伤脾胃之津液气血，肠道干燥又使便秘加重。故而治疗应是有阶段、有层次、动态纵向的过程，采用通、调、养三步法治疗儿童FC，疗效满意，现总结如下。

1、病因病机

中医学将本病归属于“便闭”“秘结”“脾约”“阳结”“阴结”“风秘”“气秘”“热秘”等范畴。病位在大肠，与肝、脾、肾三脏密切相关，病机的关键为大肠传导功能失常。肝失疏泄，脾胃升降功能失常，或因肾气失于温煦至脾胃升降无力，加之过食辛燥厚味，食滞肠道，郁久生热，燥结肠道，大肠传导失司。而由先天禀赋不足，后天失养，久病脾胃虚弱等所致气血亏虚型便秘临床少见。

2、通、调、养三步法临证思路

（1）通，即消滞泻下。临证中FC患儿多因过食味厚之品，导致饮食自倍，肠胃乃伤，中焦积滞，大便干结不下。主要临床表现：大便干结，排出困难，甚至便秘不通或如羊屎状，腹胀不适，或面赤身热，小便黄短，或口干口臭，舌红、苔黄厚，脉数有力，或指纹色紫。治以消食导滞、清热泻下，恢复大肠传导功能。自拟方组成：莱菔子、野菊花、胖大海、炒麦芽、炒稻芽、大黄、柴胡、玄参、酒黄芩、炒枳实、厚朴、芦根、麦芽、生地黄、稻芽、赤芍。本阶段以泻下通腑为主要治则，故选择承气类方药。但若选择大承气汤则需谨慎，应以痞、满、燥、实四证兼具以及苔黄、脉实为依据。正如清．吴鞠通所言：“承气非可轻尝之品。”清．张秉成亦谓：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之。”同时考虑小儿脏腑娇嫩，受大承气汤泻下恐伤其正气，故选择小承气（大黄、炒枳实、厚朴）为君药，既能起荡涤肠胃积热，又无大承气之峻猛，顾护了小儿脾胃正气。FC病因中常有饮食不节，如乳积、食积等，因此臣药以莱菔子、炒麦芽、炒稻芽、麦芽、稻芽等消食类组成，旨在消导积滞、开胃和中，若食积化热，可配苦寒攻下药以泻热化积4。消食药与小承气配伍，共奏泻下清热、化积消导功效。温热之邪，最易伤阴，FC久病耗伤气阴，小儿体质阴常不足，故选择凉血养阴为佐药（生地黄、赤芍、玄参、芦根），用以滋胃阴、增肠液，使阴血得复，大便可通，邪热自平。选择使药有二，一则柴胡、黄芩配伍，调理肝气、和解少阳；二则胖大海、野菊花配伍，调肺通便。

（2）调，即在消食导滞、清热泻下的基础上减轻攻下力量，以调和肝脾、消食开胃为主，旨在复中焦脏腑功能。主要临床表现：大便质软，有时不成形或偏稀，口臭不显，可主动进食但进食量不多，小便清，无腹痛及手足心热，舌红、苔黄稍腻，脉数，指纹紫。经通法治疗后虽腑气已通，但仍有余热积于中焦，脾胃不和，肝气不畅，继续治以通腑泄热、消食开胃、疏肝理气。自拟方组成：莱菔子、野菊花、炒麦芽、炒稻芽、柴胡、玄参、酒黄芩、炒枳实、厚朴、芦根、麦芽、生地黄、炒稻芽、赤芍、茵陈、钩藤等。方中以小承气为君药。小儿脏腑娇嫩，不能继续承受大黄之猛浪泻下药，故去之，仅留枳实、厚朴以行气。臣药继续选用前方中莱菔子、炒麦芽、炒稲芽、麦芽、稻芽消食导滞。前方中佐药亦不变，继续滋养胃阴、增肠液以助水行舟。使药中继承前阶段中调肝肺之气，同时加茵陈、钩藤，以增强清热平肝之效。此阶段主要体现在消食导滞，调和中焦脾、胃、肝之气。

（3）养，即补养脾胃肠道之气阴，以固护儿童后天之脾和先天之肾的功能，最终达到便秘不再复发的目的。经“通”“调”2个阶段治疗后患儿便秘症状明显改善，本阶段须实邪除尽，才可用恢复脾胃升降功能方药。君药白术、生地黄、玄参、麦冬，其中重用白术，有大补脾气且通便秘之功效，玄参、生地黄、麦冬乃吴鞠通“增液汤”之组方，滋阴润燥。北沙参、甘草养阴益胃补气，赤芍、白芍敛阴泻热，柏子仁、郁李仁润肠通便，共为臣药。升麻、柴胡提升脾胃之气，且引诸药人阳明经，柴胡、黄芩调和少阳枢机，共为佐药。枳实为使药，行气导滞，防养阴药滋腻。

3、典型案例

张某，女，3岁6个月，年3月23日初诊。主诉：便秘1年余。患儿常3~4日排便1次，甚至6~7日1次，排便艰涩，大便干硬，呈羊屎状，伴腹胀、腹痛、纳差，最近1个月多次出现便血，患儿平素喜肉禽、牛奶、肉汤类，拒食蔬菜、水果等。刻见：口臭，手足心热，小便黄少，睡卧不安，舌红、苔黄稍腻，脉滑实，指纹紫。中医诊断：便秘（中焦积热证）。治以通腑泻下。处方：莱菔子20g、野菊花6g、胖大海6g、炒麦芽12g、炒稻芽12g、大黄3.5g、柴胡6g、玄参15g、酒黄芩3.5g、炒枳实12g、厚朴10g、芦根10g等。

4、结语

功能性便秘都与肺脾肾三脏密切有关，需要通、调、养三步法指导治疗，平时注意多运动。本案患儿便秘1年余，平素喜肉禽、牛奶、肉汤类，拒食蔬菜、水果等，排便艰涩。因饮食喂养不当，致食积中焦，郁久化热，燥结肠腑，腑气不通，属于三步法中的“通”阶段。治以泻下通腑，辅以清热养阴。经“通”法治疗后，二诊时患儿大便干结、排便困难明显缓解，此时腑气已通，仍有余热积于中焦，属于三步法“调”阶段，治疗的重心在于调和脾胃、恢复中焦升降之气，且继以通泻之力，以防症状反复。三诊、四诊时患儿大便质软、排便通畅、食欲基本恢复，此阶段属于三步法“养”阶段，治以养脾气、益胃阴、润肠道，使便秘不再复发。辨证准确，用药对症，故疗效满意。

供稿：岳东凤

编辑：赵微笑

审核：岳俊