黎某某男42歲

初診時間：年01月16日

主訴：發現肌酐升高3年余，氣促1周

現病史：患者年12月23日因“發現肌酐升高3年余，氣促1周”于東莞市人民醫院住院治療，入院查腎功能：尿素氮45.7mmol/L，肌酐.3umol/L，尿酸umol/L；磷酸肌酸激酶.3U/L，肌紅蛋白.5ng/ml，肌鈣蛋白0.ng/ml；BNP.8pg/ml；血常規：紅細胞總數2.55×10^12/L，血紅蛋白66g/L。尿常規：比重1.,潛血0.6mg/L，蛋白3g/L，白細胞24.7/ul。胸片提示：1.雙肺多發滲出性病變，考慮肺水腫合併感染，請結合臨床；2.心影增大，主動脈硬化；3.雙側胸膜增厚。腎ECT提示：雙側供血大致正常，腎小球慮過率嚴重受損。雙腎及腎血管彩超：1.雙腎彌漫性病變；雙腎多發囊腫；2.雙腎內血供減少。腹部彩超提示：雙腎彌漫性病變；雙腎多發囊腫。經抗感染，洗腎透析等治療后，至本中醫門診部就診，刻診：面色黧黑，胸悶，時有胸痛，咳嗽、氣短，活動后加重，咳粉色樣泡沫痰，雙下肢輕度腫脹，納食尚可，小便量少，大便軟，日一行，睡眠欠佳。

舌脈：舌淡苔白厚膩，脈滑數

診斷：胸痹

證型：痰濕內阻

治則：宣肺利水，化痰祛濕

處方：

椒目30瓜蔞實30桑白皮15葶藶子15

陳皮15法半夏15紫蘇子15白芥子12

茯苓15萊菔子12川貝母15車前子12

蒺藜15厚樸15桂枝15紅棗5枚

五付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。囑患者低鹽清淡飲食。

二診時間：年1月20日

服上方后，覺胸悶、胸痛、氣短較前好轉，咳痰減輕，小便量較前增多，雙下肢仍輕度腫脹，納可，睡眠較前改善。

舌脈：舌淡苔白厚膩，脈滑數

證型：痰濕內阻

治則：宣肺利水，化痰祛濕

處方：

椒目30瓜蔞實30桑白皮15葶藶子15

陳皮15法半夏15紫蘇子15白芥子12

茯苓15萊菔子12川貝母15車前子12

蒺藜15厚樸15桂枝15紅棗5枚

丹參20益母草15

五付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。囑患者低鹽清淡飲食。

三診時間：年01月24日

服藥后患者胸片檢查，自訴提示肺部水腫較前吸收，胸悶氣短明顯好轉，雙下肢腫脹減輕，無咳嗽咳痰，二便調，睡眠可。

舌脈：舌淡苔白厚膩，脈滑數

證型：痰濕內阻

治則：宣肺利水，化痰祛濕

處方：

椒目30瓜蔞實30桑白皮15葶藶子15

陳皮15法半夏15紫蘇子15白芥子12

茯苓15萊菔子12川貝母15車前子12

蒺藜15厚樸15桂枝15紅棗5枚

丹參20益母草15土鱉蟲10制水蛭10

十五付，七碗水煎取三碗，三餐飯後服。囑患者低鹽清淡飲食。

患者服15付后，胸痛、胸悶、氣短、咳嗽等症狀悉數解除，行肺部CT檢查提示雙肺病變已大部分吸收，取得滿意效果。

按：患者西醫診斷“尿毒症、肺水腫合併感染”，病情危重，中醫屬“關格、胸痹”範疇，患者腎陽衰憊，腎關因陽微而不能開，故見少尿，腎陽虛衰，濕濁毒邪內蘊，水液代謝出現紊亂，腎陽無力蒸騰氣水液，水濕內停，而致下肢水腫。五行相生相剋，腎屬水，心屬火，肺屬金，腎病及心，導致心陽受損，而致胸悶氣短，心病及肺，心陽受損，又致肺氣失宣，不能通調水液，而使水濕內停于肺，久之痰濕內阻于肺，故可見咳嗽咳痰，痰濕為陰邪，久而傷及胸陽，致胸陽不展，進一步加重胸悶、氣短等症狀。患者舌淡苔白膩，脈滑數為胸陽不足，痰濕內阻之表現。痰濕內阻急症、標症，急則治其標，故治以宣肺利水，化痰祛濕。經治療，患者胸悶、氣短、咳嗽症狀悉數解除，複查胸部CT提示雙肺病變已大部分吸收，療效滿意。

治療前血常規

治療前腎功能

治療前腎小球濾過率測定

治療前雙腎彩超

治療前胸片

治療後血常規

治療後腎功能

治療後胸片

會診專家：王英武教授

主診醫師：李樹根醫師