17日10月学术部北中医李萍： 　　大家早上好，今天我们依旧讨论熊继柏老师的医案。熊继柏（-），男，湖南常德人，国家级名中医，湖南中医药大学教授，研究生导师，广州中医药大学博士生导师，香港浸会大学荣誉教授，湖南中医院特聘中医学术顾问。历任湖南中医药大学内经教研室主任，中医经典古籍教研室主任，学术委员会委员，并任中国中医学会内经专业委员会委员，内经教学委员会委员。十三岁习医，十六岁行医，从事中医临床五十余年，从事中医高等教育三十多年。通晓中医经典，谙熟方药，临证善于辨证施治，因证选方，因方用药，是国内外著名的中医专家。善治各种内科杂病、妇科、儿科病证，以及各种疑难杂证。年，应国家卫生部派遣至阿尔及利亚为总统布特弗利卡治病，取得良好疗效，医疗威望享誉海内外。得到湖南卫视与湖南日报的专题报道。熊老名言：“中医的生命力在于临床！”　“读中医经典，重临床实践！”　“学好中医，要做到‘三不’，一是不蠢（即聪明而有悟性），二是不懒（即勤奋读书，刻苦实践），三是老师不糊涂（即老师一定能传道、授业、解惑）”。“当一个好中医，必须三具备：第一，扎实的理论功底；第二，丰富的临证经验；第三，敏捷的思维反应。”“中医疗效是有必然性的！”医案 　　年8月，一个12岁的女学生前来求诊熊老。病历如下： 　　伍某，患赤痢7日，下利脓血稠粘，身热腹胀。经用西药治疗，痢未止而反腹胀如鼓，脓血自下，且持续发热。医院诊断为：中毒性痢疾，转请中医治疗。察其病态：患儿面部消瘦，精神疲惫，肚腹膨大，鼓之如鼓，身热较甚，体温测试39.7度，痢下脓血不止，腹痛，里急后重，一昼夜约下痢30余次。并时时吐逆，不能进食。视其舌脉：舌质深红而绛，舌根部有厚腻黄黑苔，脉象沉数。Question1.如果你是熊老，该如何思考？辩证处方用药？2.痢疾的特点是什么？分哪几种？如何鉴别？3.关于痢疾，西医是如何看待治疗的？注：大一的同学可以主要思考辩证与治法。大家积极发言，没有观点也可以多提问，多多交流学习，才能取得进步。Discussion天津中医药大学刘家睿 　　第一反映是病机十九条的我诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸呕吐酸，暴注下迫。皆属于热北中医刘克乔 　　此人一派湿热之像，为实热，腹胀如鼓，身热，下浓血，里急后重，肚痛，以芍药汤清热理血，通滞止痛。来治本。 　　时时欲吐，不能进食，伤寒论中，少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之，用吴茱萸汤治标。白头翁汤合吴茱萸汤加丹皮，地榆。北中医东院付志文 　　这次我想从少阳篇的一首黄芩汤入手，若呕加半夏，看似是一个肝经湿热的厥阴热证，其实我觉得应该从厚土御木的方面来考虑。 　　黄芩加半夏汤：黄芩15，芍药10，炙甘草6，大枣15，半夏12，生姜10河北医科大学李紫果 　　即血痢。痢下多血或下纯血者。 　　《诸病源候论》 　　热乘于血，则流渗入肠，与痢相杂下，故为赤痢。我想当归赤芍汤加减。 　　赤痢腹痛，里急后重，乃湿热伤于小肠血分。加上吴茱萸辛开苦降。12岁女孩多少会有饮食不节，脾胃虚弱，后期再用补中益气。 　　对了，我觉得黄连是必用的。首医施青贵 　　我想起上周跟诊时耿老师说过：胀者多从实考虑。河北医科大学李紫果 　　左金不是可以通降嘛。广州中医药大学束永康束永康 　　伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者。西医属于传染科疾病。早期症状表现会跟朱丹溪说的湿热为本相符，久而久之就会出现所谓的寒湿痢。后期多见营养不良疲倦恶寒。 　　嗯，热入扰血，柴胡汤可到，热与血结，承气汤可用。 　　综合看我会用大柴胡。 　　首医施青贵 　　此患者参其舌脉，舌红绛苔厚腻黄甚至黑，脉数，腹胀而下利多日诸症依旧，考虑其为胃肠湿热且看起舌证已较重，湿性粘腻缠绵日久符合此证特点，我觉得应该急下之以泻其热，主方考虑承气汤，小承气吧，然后祛湿用茯苓白术，加黄连厚肠止痢（其实我一直没明白“厚肠”是什么鬼，望指教，反正书上这么写的就加上吧），腹痛加味白芍吧，白芍善治痛，这里套一下哈~ 　　然后我的方子如下：酒大黄12g厚朴6g枳实9g黄连12g茯苓9g白术9g白芍15g先吃三副看看，观其脉证后再说。耿老师说胀多实，于是实则泻之。安中医李兴亚 　　束师兄怎么认为此案的脉沉数呀？是因为病位在里吗？广州中医药大学束永康 　　沉脉可以理解为一种细脉，属阴，沉脉不但属里，还要考虑阴血亏耗。 　　这个是竖着看，这个空间代表的细脉。安中医李兴亚 　　嗯嗯懂了，这样看是大柴胡更好一些[呲牙]河北医科大学李紫果 　　说实话我开始提到那个我也不是很有底，我考虑过用承气汤，是怕她受不住。舌根黑热应该是很重了。广州中医药大学束永康 　　的确出现转阴证的症状了，痢疾7日，可以理解为是传经入里的过程，会往三阴发展。安中医李兴亚 　　面部消瘦，精神疲惫，“少阴病，但欲寐”？？广州中医药大学束永康 　　按照祝味菊对于六经的理解，阳经最后的抵抗是阳明，失守后则会陷入三阴。 　　是的，阳明多陷入少阴，所以，少阴多见热证。少阴三急下也还是要有阳明的一面，阳明津亏也有少阴的一面。洛阳中医药学校郑伯乐 　　舌红绛是热伤津血，舌跟厚黄腻湿热下注下焦，脉沉主里数主热苔腻注湿，所以下焦湿热，精神疲惫肚腹胀大，是邪伤气血中气下陷，用药白头翁12黄柏15黄连15秦皮15阿胶12炙甘草12.黄芪6人参2当归6陈皮2升麻2柴胡2白术2，广州中医药大学束永康 　　西医治疗估计用的是抗生素＋吸附＋双歧杆菌。这是急性痢疾的西医治疗常规。这种疗法无效，是否考虑用清热健脾收涩法无功?我们新安医派的《赤水玄珠》提到过：休息痢者“因始得之时，不曾推下，就以调理之剂，因循而致也；又或用兜涩药太早，以致邪不尽去，绵延于肠胃之间而作者’’。此时若用补益之剂，无异助邪养奸，凭其脉证，当用大柴胡汤加减通里攻下，使邪去正安，顽疾尽拔。湖中医朱秋秋 　　调气则后重自除，调血则便脓自除。 　　芍药汤清热，调气和血兼通府，和小半夏汤降逆止呕。河中医孙宁 　　从舌脉可以看出热已经入营血了，而且舌苔黄而腻说明中焦有积滞化热而出现发热，气机阻滞腹胀鼓之如鼓，脉像沉而数说明热在里，下利脓血并粘稠，湿邪为患，湿热内盛而腹痛，里急后重，我觉得可以用白头翁汤来清热解毒凉血止痢，再加少量生大黄来攻下泻热。病人有恶心呕吐，不能进食，说明湿困中焦较重，可用连朴饮来化湿和中，然后也加少量生大黄来攻下泻热。 　　白头翁汤和芍药汤都能治痢，虽然都有腹痛，里急后重，相比较而言白头翁汤的治证更深，深入营血的热毒痢，芍药汤多为湿热痢。安中医吴彬 　　1.患儿以“下脓血不止”来诊，此时下焦肾已虚；又一派湿热邪盛之象，不可用涩剂，当急食苦味药以坚肾，肾固则利可止 　　2.患儿肚腹胀大，鼓之如鼓。合“至真要大论”之热证病机，更有身热与热证相符。舌红绛、舌根苔厚腻黄黑，提示热在下焦血分，脉沉数为邪热在里 　　3.吐逆不能食，为邪热蒸腾，耗伤胃气，胃气虚极而上逆、不能受纳也 　　4.精神疲惫，热伤气也；面部消瘦，或是素体偏瘦，因病下利而伤血也 　　5.主症“下利脓血不止”，亦因热邪入里，损伤大肠血络；热盛伤气，气虚不固，故下利不止 　　6.病已七日，趁舌脉未提示正亏之际，当急食苦而坚肾以止下利，急食寒以清解里热。则热自除，利自止，神气自复 　　7.方选仲景白头翁汤:黄连15黄柏15秦皮15白头翁10 　　8.又虑患儿胃气以虚，不能受纳，故先以生甘草g煎汤，再煎煮以上四味，去渣滓后，频频冷服，服至热除利止 　　芍药汤主湿热之痢，调气以除后重，行血以止脓血；白头翁汤主热毒之痢，清热凉血而使热除痢止~

江中医新生?广州中医药大学束永康 　　此案的确准确定位诊断为噤口痢。 　　考虑食不入的情况，可以仿喻嘉言寓意草治一女童暑日下利不得食，以承气剂下之得食的案例。可用大黄黄连甘草三味。安中医郭庆 　　噤口痢，湿热蕴结，热入血分，先以小承气汤合白头翁汤加石菖蒲、地榆炭，槐花炭急下存阴，凉血止痢，痢止后以参苓白术散加生地、石菖蒲米饮服。 　　噤口痢，下痢而不能食。 　　杨士瀛说：噤口痢虽属脾虚，亦与热结有关。 　　患者病七日，已热入营血，气阴两伤。 　　杨士瀛，仁斋直指方的作者。首都医科大学邵飞 　　我觉得主要得看腹痛的性质，如拒按用承气没错，如喜按，我用白头翁汤加理中汤。舌脉看热入营血没错。但本病也有太阴病的表现。腹满而吐，食不下，自利益甚。西医一般认为是肠道菌群失调和感染所致，大便球杆比应该是失调的。予补液＋抗生素＋调节肠道菌群的治疗。广中医林赞檬 　　《金匮要略》虽然无痢疾一词，但却“下利”一词语，以寒热而论，多以白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤、桃花汤等方治疗，后世的芍药汤即是由此变化而来～此案诊断痢疾明确，无疑问，具体点，正如前面诸位所言，噤口痢，但痢疾虽然为下利表现，但不同于泄泻的治法，其中有某些禁忌，忌过早补涩，闭门留寇、忌分利小便等～八纲辨证，下利脓血，里急后重，以及舌脉，当属阳、属热；此案患者虽然体瘦，神疲，但其舌脉并不表现出虚证，此为大实有羸状，腹胀，脓血结合舌象当为实证；患者虽然有身热，却无恶寒体痛，恶风恶寒等表证，反而有下利脓血，腹胀，呕吐等里证，因此当属里，八纲辨证为阳证、热证、里证、实证；六经辨证来看，身热不恶风，呕而发热，下利，皆为病在阳明：营卫气血辨证，患者舌质红绛，有下利脓血，但无神昏谵语、斑疹隐隐等，应当湿热在气分；综合此案，阳明中焦湿热，痢疾热痢清之，初痢则通之，结合伤寒呕吐，下利，身热，脓血，里急后重，发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之，可用大柴胡汤合芍药汤加减，清解中焦湿热，调气行血～ 　　西医治疗则主要是针对病原菌，药敏试验，选用合适抗生素治疗，其余的则对症治疗，如果发展得厉害，需要注意防止引起的感染性休克、循环衰竭、呼衰等～痢疾一定要注意辨其危急，辨其阴阳表里寒热虚实，新痢久痢，可下不可下，在气在血，针对赤白之辨，里急后重之辨，后世医家提出的行血则便脓自愈，调气则后重自除，是很值得重视的～ 　　此案大法重在通因通用，清解湿热。北中医东院陈鑫 　　分析：湿热壅滞，气血凝滞，脉络受损，传导失司，故腹胀如鼓，里急后重；湿热之毒熏灼，伤及肠道脂膜之气血，腐败化为脓血；舌根部有厚腻黄黑苔，见肠胃湿热蕴结；湿热积滞，热入营血，灼伤阴液，故身热较甚，舌质深红而绛，脉沉数；邪气日盛，正气衰惫，见面部消瘦，精神疲惫。 　　治法：清肠导滞，泻下清热，凉血止血，益胃养阴。方药：小承气汤加味地榆、黄芩、沙参、麦冬加减。针灸治疗：主穴：天枢、上巨虚、合谷、三阴交；配穴：曲池、内庭；操作：豪针常规刺。每日治疗1～2次。耳针：取大肠、直肠下段、小肠、腹、脾、肾。每次选用3～5穴，毫针刺法或压丸法。 　　配合药膳治疗：黄瓜汁饮。组成：黄瓜叶g，白糖适量。制作：将黄瓜叶洗净，切碎，榨汁取液；将榨好的汁液放入碗中，加适量温水和白糖，调匀即成。用法：徐徐饮服。功效：清利湿热。答案北中医李萍 　　按：病儿已下痢七日，表现高热、神衰、脉数、下血不止等症，且舌质红绛，这意味着热入营血，乃系热毒内炽，灼伤阴血之象。 　　同时患儿表现出腹胀较甚，呕逆不食之症，且其舌根部有明显的厚腻黄黑苔，这又标志着患儿肠中留有湿热积滞。 　　病证的矛盾有两方面，一方面是阴血灼伤，一方面是湿热积滞。此病虚实夹杂，阴血已伤，湿热犹存，正虚邪实，实为危候。此时若只救阴血，则湿热缠绵不解：若只荡涤湿热，又恐阴血愈耗。 　　而权衡其标本缓急，则湿热积滞为其病本，阴血灼伤为其病标。此时病人表现又是以腹胀、呕逆、下痢、发热为最突出，所以当前亟需荡涤实邪，祛其湿热。 　　凡下痢见呕逆不食者，中医称之为“噤口痢”，是胃气欲败之征，属危重病候。唐容川《痢证三字诀》云：“若噤口，津液伤，不速治，腐胃肠。”本案患者即为噤口痢，乃因肠中有湿热积滞，上攻于胃，致使肠胃气机滞塞表现腹胀，胃失和降而表现呕逆不食，因此用小承气通因通用，荡涤实邪。取王氏连朴饮中黄连厚朴清肠胃湿热，辛苦通降。再加木香、莱菔子行气除胀，地榆炭止血止痢，更加竹茹代半夏止呕，方以通降清泄为主。 　　处方：黄连10g厚朴10g生大黄6g枳壳8g广木香3g竹茹15g炒莱菔子10g地榆碳15g。 　　次诊：服完三剂，其下利脓血明显减少，腹痛、里急后重等症见消退，发热之势显著下降，尤其是腹胀基本消除，呕逆得到控制，患儿舌根部之厚腻黄黑苔已去。此时仅表现口干口渴，尚不欲进食，大便稀溏，时夹红色血丝，日下4～5次。舌红少苔，脉转细数。 　　实证解除，当固护胃气，改用益胃汤加入凉血养血之品，固护正气，清除余热。 　　益胃汤加薏米、白芍、地榆碳。 　　生地15g白芍15g薏米10玉竹15g沙参15g麦冬15g地榆碳12g炒莱菔子15g 　　连服五剂，其病获愈。 　　小承气确非治痢专方，张仲景创此方泄热通便，破滞除满，用以治肠胃实热积滞，表现以痞满为主的病证。本案借用小承气汤，取其通下实热、破滞除满的作用。思考与拓展1.治疗要点·痢疾初起有表证者，当先解表;·若无表证，而见实热明显可及早参以通下，因势利导，泄去实热积滞。（《仁斋直指》：无积不成痢）·如不明此义唯以大量清热解毒之药，往往不能取捷效。·更有不知着，妄以止涩止痢，反而闭门留寇，变为坏证。（调气则后重自除，行血则便脓自愈）2.鉴别治疗·痢疾虽然有下利表现，但不同于泄泻的治法，其中有某些禁忌，忌过早补涩，闭门留寇、忌分利小便等。·凡噤口痢，上噤下痢，法宜和中。·此与霍乱对看自明，霍乱上吐下泻，必以和中而愈，·则知噤口痢，上噤下痢，亦必以和中而愈。·霍乱是中寒而发，为上下俱脱之症，法主理中汤以温之。·噤口痢，上噤下滞，其为中热可知。热结于中，上下不开。和中之法，宜反理中汤诸药，·以寒凉治之，生姜泻心汤，去干姜为宜，人参白虎汤亦佳。3.噤口痢的辩证分析临床常见噤口痢不外两种·一以胃中热甚为主，火热上逆见呕吐不食，可兼见实热之症。即《内经》所谓“诸逆冲上，皆属于火”，治当急泻胃热。若呕逆不食，而见明显腹胀则需用小承气汤。·二以胃伤津枯为主，由于热灼肠胃，以致津液枯竭，可见伤津之症。治以唐容川救胃汤，大生津液以救肠胃。

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(题图来源于网络)

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