马师长医治腹胀验案一则

杨石慧

初诊：年5月26日。陈某某，女，33岁。患者腹胀1年余，伴反胃反酸，嗳气矢气后病症有所缓和，大便呈颗粒状。腹诊：腹软，脐周及左下腹时有压痛，地方不静止。叩诊：升结肠及横结肠肝曲呈显然鼓音，脐右边鼓音，可闻及气过水声。舌淡红，苔薄白，脉细。

诊断：腹胀（肠腑障碍）。

治法：行气除满，去积通便。

方药：厚朴三物汤加味。

方药：厚朴20g枳壳20g制大黄5g大腹皮15g赤小豆45g麦芽45g炒莱菔子10g，5剂。

二诊：年5月31日。腹胀十去其八，易口糜。舌脉如上。

方药：中药守上方加珠儿参12g，7剂。

三诊：年6月7日。腹胀已除，已无口糜。

案语：小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤皆为仲景所创之方。三方皆由厚朴、枳壳、大黄三味药物组合而成。然仲景经过三药配伍比例的不同，使三方所治之症各有所异。小承气汤出自《伤寒论》，方中重用大黄为君，大黄与厚朴量比2:1，主治积滞重于气滞者。厚朴三物汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》，方以厚朴行气消积为君，厚朴与大黄量比2:1，主治气滞重于积滞者。厚朴大黄汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，以大黄、厚朴共为君药，两药用量俱重，其主治之证为积滞与气滞俱重者。

本案患者气滞重于积滞，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“痛而闭者，厚朴三物汤主之”，腹满胀痛而大便不通者，方拟厚朴三物汤行气除满，去积通便。方中重用厚朴行气除满，大黄、枳实通腑去积泻热。再加大腹皮下气宽中，炒莱菔子降气消食导滞，麦芽、赤小豆宽肠下气。二诊患者腹胀即十去其八，因患者兼见口糜之症，二诊守方加珠儿参养阴清热止痛。三诊患者腹胀即除、诸症皆消。患者长达1年的腹胀之症，只是二诊用药即告病愈，真真为效如桴鼓。

理解：仲景经方之精巧不只单在于其药物的构成，药物用量亦有其配伍之道。临床进修经方，要注意其诸药的用量区别，方能在临症使历时驾轻就熟。