医治外感发烧的阅历意会

天津中病院黄文政教学

我从医多年，在外感发烧的临床医治方面补偿了一些阅历意会，今做一扼要引见，请同志教正。

一、病因病机

外感发烧一年四序均有，尤以冬春两季为多，系因感触风邪、肺卫失和而致。轻症多为感触合时之气而发，谓之冒风、伤风；重症则为感触非时之邪，如冬令当寒而暖，春天当暖而寒等，谓之重伤风；更有郁热伏蕴于内，风寒感触于外，表里相引，表里俱病者。

因四序六气不同，体质强弱不同，外邪侵略或从口鼻而入，或从皮毛而袭，乃至卫表失和及肺失宣降。其轻症常见风寒、风热、暑湿之证，如风寒或挟湿邪侵略，则皮毛封闭，肺气失宣；感触风热或挟暑、燥之邪，则皮毛疏泄，肺失清肃。若重症则罕见内有郁热，外感风寒，邪正交争，病及三阳；或邪伏募原，复加季候之邪，内郁而不得透达；或感触风寒，郁而化热，邪热壅肺，宣降失司；或邪热化毒，深入营血，传变速即，不胜枚举。

二、辨证分型

1.轻症

1.1风寒束表：证见恶寒，发烧无汗，头痛，肢体痛苦，咳嗽流涕，鼻塞声重，舌苔薄白，脉浮紧。

1.2风热侵蚀：证见发烧，微恶风寒，头身痛苦，口渴，咽喉肿痛，舌红苔薄白或黄，脉浮数或轻薄。

1.3暑湿伤表：除风热见证外，另有口粘，胸满恶心，腹胀，便溏不爽，尿赤，舌红苔薄黄而腻，脉濡数。

2.重症

2.1内有郁热，外感风寒，三阳合病：证见高热憎寒，热时欲掀被褥，寒时齿战覆厚被而不能解，头痛无汗，口渴鼻干，身痛，目眶痛苦，舌红苔黄，脉弦数或轻薄而数。

2.2邪伏募原：恶寒发烧阵做，午后热甚，身肢重痛，头眩惨重或痛，心烦，胸胁胀满，口中粘腻，舌红苔白厚或如积粉，脉弦细或弦滑。

2.3邪热壅肺：恶寒已去，发烧渐高，有汗或无汗，咳嗽喘气气急，痰少而黏，不易咳出，口渴咽干，鼻痛唇青，舌红苔黄，脉滑数。

三、医治

1.轻症

1.1风寒束表：治宜辛温解表，宣肺散寒，方用荆防败毒散。

荆芥、防风、羌活、独活、川芎、桔梗、柴胡、前胡、茯苓、甘草、生姜、薄荷

挟湿重，头身痛重，胸满恶心，加苍术、厚朴、藿香、紫苏、半夏、陈皮

1.2风热侵蚀：治宜辛凉解表，清热解毒，方用银翘散。

银花、连翘、豆豉、荆芥、薄荷、桔梗、牛蒡子、竹叶、甘草、鲜芦根

咽喉肿痛加板蓝根、大青叶、射干、马勃；目赤头眩，加桑叶、菊花；大便干枯加黄芩、瓜蒌、元参。

1.3暑湿伤表：治宜清暑解表祛湿，方用新加香薷饮。

香薷、厚朴、藊豆衣、银花、连翘、荷叶、六一散

暑湿较重，肢体痛苦加藿香、佩兰、豆豉；暑热重加青蒿、黄芩、黄连、竹叶；内湿重，口粘，便溏苔白腻加白蔻仁、薏苡

仁、半夏、苍术。

2．重症

2.1内有郁热，外感风寒，三阳合病：治宜辛凉解表，清泄郁热，方用柴葛解肌汤。

柴胡、黄芩、葛根、生石膏、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、生姜、大枣

郁热重者合起落散，蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄；挟湿热重者加厚朴、槟榔、草果

2.2邪伏募原：治宜达原泄浊，妥协表里，方用达原饮加减。

柴胡、黄芩、厚朴、槟榔、草果、知母、赤芍、甘草

舌苔厚如积粉，湿浊重者加枳壳、青皮、荷梗，去知母、赤芍。

2.3邪热壅肺：治宜宣肺平喘，清热解毒，方用麻杏甘石汤加味。

麻黄、杏仁、生石膏、甘草、桑白皮、葶苈子、黄芩、银花、连翘、芦茅根、全瓜蒌

痰粘加大贝、冬瓜子、竹茹；便秘加川军。

四、榜样病例

例1：王某男30岁.9.10初诊

主诉：发烧恶寒，咳嗽，咽痛一周

病史：缘于一周前忙碌汗出受风而至，发烧恶寒38.2℃，咳嗽，头痛，咽痛，身肢痛苦。经某医诊为风热伤风，运用银翘散合起落散医治一周未效，故来门诊就治。

当前：发烧37.6℃，微恶寒，咳嗽，咽喉肿痛，身肢酸痛，舌红苔薄黄，脉象浮紧。

辨证：风寒束表，肺气失宣，渐有化热之势。

治则：辛温解表，宣肺散寒。

处方：荆防败毒散加减

荆芥10g防风10g羌活10g独活10g川芎10g桔梗10g枳壳10g前胡10g柴胡10g茯苓10g甘草10g生姜2片薄荷6g后下

2剂水煎2次共毫升分二次服

二诊：.9.12服药二剂，热退T36.5℃，恶寒罢，恶心及头身辛酸已消，咽喉肿痛显轻，舌红苔薄白，脉缓。

风寒已解，嘱静养数日以善后。

按：此案见证虽多风热表证，但用辛凉之剂未能取效，关键在于脉浮紧，仍为风寒表证，以辛温解表不光热退，恶寒罢，且肺胃诸症随之消散。看来，外感表证，舌诊以外，脉象尤其严重。脉浮而紧与数之间仅一字之差，治法、方药及疗效则差异。导师阅历表热与表寒同时存在时，应先用辛温一二剂后再用辛凉，表邪方可尽解。若早用或过用寒凉之物，常使表邪深奥，外感病征绸缪至一周，甚则正月者并不罕有。

例2：何某女48岁干部初诊.2.12

主诉：发烧憎寒正月余

病史：缘于年1月初因受凉致发烧恶寒，胸腹胀痛，身肢痛苦入住医大二院。经查：血象白细胞4.6×/L，血红卵白g/L，肺部CT未见反常，腹胀脐下有一卓绝物，B超查看疑有肿物，曾诊为上呼吸道传染，肿瘤待查。输注头孢类抗生素二周，后改用肽能以及各式对症医治正月余，发烧渐升41℃，憎寒，运用激素及物理降温及肛内消炎痛等医治，仅能保持数小时，体温复升至41℃—42℃，于2月12日，应家眷之邀，给予会诊。

诊查：壮热，午后尤甚达41—42℃，憎寒，口苦而渴欲饮水，但未几，胸腹胀满，脐下按之硬，身肢辛酸，纳呆，面色苍黄，颧赤，精力疲倦，时烦躁，小便赤，大便不爽，舌红苔白腻中黄糙，脉象弦滑而数。

辨证：郁热挟湿，邪伏于内，复感风寒，令卫表被束，邪热不得透达，而致三阳合病。

治则：解肌清热，透达伏邪。

处方：柴葛解肌汤合达原饮、起落散。

柴胡25g黄芩12g葛根15g豆豉15g厚朴10g槟榔10g草果10g蝉蜕10g僵蚕10g姜黄6g川军6g生石膏30g羌活10g防风10g知母10g赤芍10g升麻10g甘草6g2剂，水煎二次，共毫升，分二次服。

二诊：.2.14服药二剂热降至38.5℃，午后复升至39.8℃，脉证依然，以为病重药轻，故拟前线施以重剂。

柴胡30g黄芩15g生石膏60g葛根30g白芷10g厚朴15g槟榔10g草果10g蝉蜕10g僵蚕10g姜黄10g川军10g银花30g连翘30g薄荷10g赤芍15g升麻10g知母10g甘草6g2剂，水煎二次，共毫升，分二次服。

三诊：.12.18上方服药一剂壮热即退T37.5℃，憎寒罢，汗出略微不休，胃纳增，大便畅，小便色赤，身肢已爽，继服三剂，热退T36.5℃，身凉润，腹部肿硬已消，B超未见反常，舌红苔薄，脉来沉缓，遂拟加味栀子豉汤清解郁热，一周后治愈出院，再予益气和中之剂，坚韧疗效。随访一年，未再复发。

按：此案郁热在里，风寒外束，热不透达，势及三阳。运用洪量抗生素医治，此案非细菌传染，故令失效。而邪热布满表里高低，复挟湿浊之邪，故绸缪深奥，非用重剂表里双解，高低分消，则邪难尽除。柴葛解肌汤重在解肌，达原饮重在透达湿热之伏邪，起落散则为轻清透达，高低分消之剂。三方适用邪热无留藏之地，故能尽祛。病势急重，拖拉日久，非重剂不能收效，故方顶用量较罕用量数倍之多，不然闭寇留邪，则恶果难以联想。

例3：寇某男38岁初诊.8.18

主诉：发烧，胸痛一周

病史：缘于一周前因受凉，致发烧恶寒，口苦，胁肋胀满，头眩胀痛，血象未见反常，白细胞5.2×/L，红色素/L，某医给予头孢类抗生素一周，不但失效，体温反而抬高，午后达39.5℃，故来我院就治。

诊查：发烧微恶寒，午后潮热T39.5℃，头晕惨重时痛，胸胁胀满，身肢惨重痛苦，口苦而粘腻感，烦躁，大便溏而不爽，如面酱色，小便赤，舌红苔白腻，脉沉细。X光肺大片未见反常。

辨证：湿热邪毒，内伏募原，不能透达。

治则：清热化湿，透达募原

处方：达原饮加味

厚朴10g槟榔10g草果10g柴胡15g黄芩10g赤芍10g知母10g甘草10g葛根15g3剂水煎二次共毫升分二次服

二诊：.8.21服药一剂热还至38.2℃，恶寒已去，继服二剂，热退，头晕胀消，胸胁胀消减，身重亦消，T37.2℃，口苦减，仍粘腻，舌红苔微黄，脉弦滑。

此热已透达，而余热未尽，治宜妥协清热，化湿和中，方用蒿芩清胆汤化裁。

青蒿15g黄芩10g半夏10g赤苓10g枳壳10g竹茹10g青黛3g六一散10g豆豉15g白寇6g3剂伏法如前。

三诊：服药热已退净，T36.5℃，口中庸，胃纳增，二便转常，舌红苔薄白，脉沉缓，嘱静养以坚韧疗效。

按：邪伏募原，本质上即是湿热之邪伏藏于气分，流连不解，舌苔厚腻，或白如积粉是详细特性。湿热之症本应濡滑而数，其脉反沉，此恰是邪伏于内不能透达于表的明证。导师于临床凡见发烧苔腻，脉反沉弦者，概用达原饮治之无不取效。而余热未尽者，又罕用加味栀子豉汤，或蒿芩清胆汤治之，以求除邪务尽之意。

例4：黄某女46岁干部初诊：.9.23

主诉：发烧，咳嗽一周

病史：一周前因气温骤降而感触风寒，高热T39.8℃，恶寒无汗，头身痛，混身酸痛，血常例6.2×/L，中性78%，X光片见右肺下纹理增重，某院诊为肺炎，静脉输注左氧氟沙星一周，热未退，壮热T41℃，微恶寒，汗出，咳嗽，气喘而急，痰少色黄不易咯出，故请会诊。

诊查：壮热T39.5℃，汗出不恶寒，咳喘气急，鼻翼鼓动，痰少色黄，不易咳出，面赤，烦躁，舌红边尖赤，苔黄糙，脉滑数。

辨证：邪热壅肺，肺失宣降。

治则：清热解毒，泄肺平喘。

处方：麻杏甘石汤加味

炙麻黄10g杏仁10g生石膏30g黄芩10g桑白皮15g葶苈子15g银花30g连翘30g桔梗10g大贝10g瓜蒌30g甘草30g地龙15g川军10g板蓝根30g紫雪散一瓶送服3剂水煎二次共毫升分二次服

二诊：.9.26服药一剂热减T38.2℃，汗出，咳喘加重，胸痛已轻，又服二剂热渐退T37.5℃，咳喘未做，痰出渐爽，胸胀痛消，大便已畅，小便色黄，惟时觉烦躁，胸满，纳差，恶心，舌红苔薄黄，脉弦滑。此肺胃余热未尽，拟加栀子豉汤以清解余热。淡豆豉15g炒栀子10g连翘16g银花30g青蒿15g黄芩10g厚朴10g桔梗10g枳壳10g薄荷6g（后下）炒莱菔子15g白蔻10g茅根30g六一散10g3剂伏法同前

三诊：.9.29服药热退T36.4℃，烦热恶心消散，胃纳增，舌红苔薄白，脉缓。X光片两肺未见反常，嘱静养以善后。

按：此感触风寒在先，郁而化热在后，热毒壅肺而致高热、咳喘，运用麻杏甘石汤的同时，重用桑白皮，葶苈子，意在泄肺利气。在显然改革肺的通气功用的底子上，泄肺平喘，清热解毒，化痰通下诸药才具表现效用。这是导师的奇特阅历，尤其暮年人高热、咳喘，单用抗生素疗效欠佳时，加用此方，改革肺之通气功用，偶尔收到显著疗效，且屡用屡验不用虑其药力猛峻。

五、小结

从上述四例医治外感发烧的病案能够看出，诊断应珍视舌诊与脉象，用药应实时坚定，不畏药力之猛峻，力图除邪务尽，不留后患，值得进一步深入协商归纳。