▲林毅首届“全国名中医”，“桂派中医大师”，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师，卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号，荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖”。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。

以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

患者何某，女性，时年63岁。初诊日期：年6月2日。

主诉：右乳癌术后半年余。现病史：患者年11月于外院行右乳癌改良根治术，病理：右乳浸润性癌，LN（22/22），完成化疗，现行放疗。既往史及家族史：既往体健，否认家族性肿瘤病史。月经史及婚育史：化疗后停经，既往月经规律。现症见：右胸壁照射区肤温升高，局部潮红，无咳嗽，无咽痛，口干，大便如常，舌红，苔少，脉细。专科检查：右乳缺如，右乳术口愈合良好，右胸壁照射区皮肤潮红，肤温升高，无脱皮、渗出。

辅助检查：年11月外院手术病理：右乳浸润性癌，LN（22/22），免疫组化：ER（+），PR（+），HER-2（-）。

西医诊断：右乳恶性肿瘤术后

中医诊断：乳癌

中医证型：肺热津伤

1.內治

治法：清肺生津，健脾益气。

方药：生脉饮合四君子汤化裁：白术15g，百合30g，北沙参30g，陈皮10g，鱼腥草30g，黄芪50g，麦冬15g，山药15g，太子参30g，天冬15g，有瓜石斛15g，茯苓15g。共14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。

2.外治土黄连液外敷右胸壁照射区，每日2次。二诊：年9月12日患者守方自服，完成放疗，现接受他莫昔芬内分泌治疗。症见：右胸壁照射区肤温无明显升高，肤色正常，服内分泌药后身痛腰痛，乏力，口干，大便如常，舌淡暗，苔薄白，脉细。治法：益肾健脾方药：自拟三骨汤化裁：补骨脂15g，骨碎补15g，透骨消15g，黄芪30g，枸杞子15g，女贞子15g，山药15g，熟地黄20g，山萸肉15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮15g。14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。三诊：年10月16日症见：身痛腰痛缓解，精神可，大便如常，舌淡暗，苔白稍腻，脉细。治法：健脾和胃方药：自拟白花芪苓汤化裁：白花蛇舌草30g，薏苡仁30g，黄芪30g，党参30g，白术15g，茯苓15，山药15g，白扁豆20g，莲子15g，桔梗10g，砂仁10g（后下），陈皮15g，麦芽15g，稻芽15g。14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。后定期复诊，加减调治。复诊:年5月22日症见：近期饮食不节，胃脘胀闷，食少嗳气，大便难解，口臭，舌淡，舌尖红，苔白厚，脉滑。治法：健脾理气，和胃消食方药：保和丸化裁：白术30g，太子参20g，山药15g，茯苓15g，莱菔子15g，炒山楂15g，鸡内金15g，神曲15g，竹茹15g，紫苏梗15g，枳实15g，槟榔15g，灯芯草1g。14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。复诊：年6月19日症见：胃胀、嗳气、口臭等症状缓解，二便如常，舌淡暗，苔薄白，脉细。治法：健脾益气，和胃化湿方药：参苓白术散化裁：党参20g，白术30g，山药15g，茯苓15g，薏苡仁30g，陈皮10g，桔梗10g，莲子15g，白扁豆20g，砂仁10g，大枣15g，麦芽20g，稻芽20g。14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。后定期复诊，加减调治。复诊：年9月20日年12月复查未见复发转移征象。现症见：困倦，口干，尿频急，纳眠可，大便如常，舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉濡。治法：化湿清热，健脾理气方药：藿香正气散合四君子汤化裁：藿香15g，佩兰15g，茵陈15g，灯芯草1g，紫苏梗15g，荷叶30g，竹茹15g，山药15g，茯苓20g，白术30g，五指毛桃20g，蒲公英15g。14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。复诊：年11月1日现症见：精神可，口淡不渴，纳眠可，二便如常，舌淡红，边有齿痕，苔白稍腻，脉细。治法：益气化湿，健脾和胃方药：参苓白术散化裁：黄芪30g，五指毛桃20g，山药15g，茯苓15g，白术30g，砂仁10g（后下），白扁豆20g，桔梗10g，陈皮15g，薏苡仁30g，红曲6g，炒麦芽15g，炒稻芽15g。14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。后定期复诊，加减调治。复诊：年1月16日年11月全身复查，未见复发转移征象。现症见：精神可，喉间异物感，大便稍难解，日1-2行，纳眠可，小便如常，舌淡，边有齿痕，苔白稍腻，脉细。治法：益气化湿，健脾和胃方药：参苓白术散化裁：黄芪50g，五指毛桃20g，山药15g，茯苓15g，白术30g，砂仁10g（后下），白扁豆20g，桔梗10g，陈皮15g，薏苡仁30g，炒莱菔子15g，炒麦芽15g，炒稻芽15g。14剂，每日一剂，水煎二次，日服二次。

中成药：复康灵胶囊，口服，每日3次，每次4粒。

“脾胃为本”是林毅教授辨治乳腺癌的核心思想，贯穿乳腺癌治疗全程。林毅教授认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，在人体宗气、营卫化生过程中起核心作用，因此脾胃功能盛衰与人体免疫力强弱关系尤为密切。在此基础之上，林毅教授提出“有病有证，病证结合；有病无证，健脾为要；无病有证，辨证论治”的病证辨治思路，对现代中医有一定指导意义。该例患者在放疗期间前来就诊。林毅教授指出放疗多属热毒，自皮毛而入，常累及肺、咽喉，耗气伤津，治疗上以清热益气生津为主。该患者照射区皮肤潮红、灼热，是热邪灼伤皮毛。虽未见咳嗽、咽痛等症，然舌红苔少脉细，见邪热渐欲入里，耗气伤津。故宜及时予鱼腥草清肺热、除痰热。百合、北沙参、麦冬、天冬皆甘寒清润，偏入上焦，功能养阴润肺生津。配合偏入中下焦之石斛，养胃阴，滋真阴，固阴津之源。并以黄芪、太子参、白术、茯苓、山药培植中土。此处应用大剂量黄芪益气升阳，合诸药益气健脾化湿，使脾胃健运，水液输布，气血化生，有培土生金之妙。又在大队益气养阴药中佐以陈皮，以醒脾燥湿化痰，避免滋腻碍脾。诸药相合，有清肺生津，健脾益气之功，对于未受累的肺系，可“先安未受邪之地”，预防放射性肺炎、咽炎的发生。同时结合土黄连液外敷清热解毒，生肌敛疮，以清皮毛余热。内外相合，可拒邪热于外，五脏安和。内分泌治疗阶段，患者服药后出现身痛腰痛，兼见乏力、脉细，属药物所致肝肾不足的表现，故治以补益肝肾。方用林毅教授自拟三骨汤。该方以六味地黄汤为底方，以山萸肉、熟地黄、山药补益肝脾肾，茯苓、泽泻、丹皮渗湿、清虚火，三补三泻，非但治肝肾不足，实则三阴并治，清代费伯雄在《医方考》中称其为“补方之正鹄”。更以补骨脂、骨碎补、女贞子、枸杞子补益肝肾，强筋壮骨；黄芪升举清阳，透骨消祛风活血止痛，标本兼治之剂。三诊时身痛缓解，无特殊不适，唯苔白微腻，多属病后脾胃运化不和，治以和胃健脾。故用自拟白花芪苓汤加减，该方由参苓白术散加减而来，方中白花蛇舌草、薏苡仁解毒抑癌；黄芪、党参、白术、山药、茯苓、莲子、白扁豆补脾益气化湿；砂仁、麦芽、稻芽醒脾和胃；桔梗、陈皮升降气机。诸药相合，扶正不忘抑癌，使脾胃健运，后天得养，防止肿瘤复发。随后定期复诊，加减调治。及至年5月复诊，患者其时饮食不节，出现胃脘胀闷、嗳气、口臭、大便难解、苔白厚等食积胃肠之象。亟当消食化积，方用保和丸加减。药用神曲、山楂、莱菔子、鸡内金消食化积；紫苏梗理气宽中，槟榔、枳实降气破积，使胃肠积滞从肠腑而下；又以茯苓、白术化湿健脾，使痰湿无以内生；太子参、山药健脾和中，亦避免枳实、槟榔一类破气伤正；舌尖红，盖“食气入胃，浊气归心”，恐食积浊气入心化热，故以灯芯草、竹茹清心除烦。药后大便通，食积除，又以参苓白术散徐徐调护。后多以白花芪苓汤、参苓白术散加减调护，不再赘述。至年9月，患者触冒湿热之邪，而见困倦、小便频急、苔黄腻等症，故以藿香、佩兰芳香化湿，茵陈、灯芯草、荷叶等清利湿热。此时亦参伍以健脾化湿之四君，一则化湿以助祛邪，二防湿热内犯脾胃。林老重视脾胃为本的思想可见一斑。药后湿热除，复以参苓白术散加减调护。至年1月复诊，未见肿瘤复发转移征象，唯大便难解，喉间异物感，在参苓白术散基础上加用莱菔子、炒麦芽、炒稻芽增强降气和胃消食功效。林毅教授“脾胃为本”的思想贯穿乳腺癌治疗始终，无论是放疗期清肺生津，食积内停消食化积，湿热内蕴清利湿热，均注重固护脾胃。每当证候趋于平和，亦以参苓白术散、白花芪苓汤为主健运脾胃。时时健脾，后天之本得以固护，方无复发之虞。（本案编写：文灼彬）预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇


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