授权作者/左华

武汉大学MBA，年参加工作，先后供职于中美华东，赛诺菲-安万特，西安杨森、齐鲁制药等企业，历任销售代表，销售主管，销售经理，KA经理、销售总监及培训总监等岗位，医院营销，曾经获得过赛诺菲-安万特公司年度全球销售冠军。医院管理咨询顾问，医院管理现代化，尤其是基于RBRVS的医院全面绩效体系咨询项目的落地实施。

年2月26日，人社部挂出《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，共有个病种。年1月16日，发改委、卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》，其中明确了个病种。这一版推荐目录病种的不同在于，根据国际疾病分类（ICD-10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3）加入了疾病代码和手术代码，其中骨科23个、肿瘤22个、心血管外科16个，这三大病种总数占比超过45%。

早在年6月20日国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(下称《指导意见》)，这是国务院第一次专门就医保支付方式改革印发文件，其中，DRGs和点数法是《指导意见》中提出的两大支付热点。以DRGs为基础的按病种付费方式和点数法为代表的区域性医保基金总额控制是我国医保支付改革的方向，预计我国会在两到三年的时间内建成以病种和DRGs为主导的付费体系。这意味着，在不远的将来，“打包付费”将成为医保基金的主要支付方式，在点数法的新型总额控制方式之下，医院需通过“挣点数”来获得医保基金的份额，合理控制成本和减医院发展的必由之路。《指导意见》要求，年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到年，按项目付费占比明显下降。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，简称DRGs）中文译为疾病诊断相关分组或疾病诊断群组，是上世纪70年代美国学者研发的一种科学先进的病例组合工具。后为美国医疗保险公司用作病患住院医疗费用支付依据。DRGs以出院病历为依据，综合考虑患者主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，根据疾病的复杂程度和费用将相似的病例分到同一个组中。相类似的疾病治疗费用趋于一致，避免不必要的检验/检查。目前DRGs在美、欧、亚很多国家已广泛应用。

DRGs支付改革有啥好处？控制医药费用不合理增长。DRGs收付费的原则是“总额包干、超支不补、结余留用”病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，医院获得收益的手段。医院和医务人员的医疗行为，医院控制过度用药、过度检查等，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。DRGs收付费改革，入院病人的费用“一口价”打包收费后，大处方、大检查、滥用耗材等行为，医院的成本，而不是提高利润。所以，有了这个“指挥棒”，医院的医疗行为就会回归治疗本身，病人不该吃的药、不必要的检查，医生都不会开。医院的收费也更加透明，病人入院前心里就有底，不用担心费用捉摸不定。在收费已定的情况下，医院需要做的是，在保证医疗质量的前提下，尽量去减少支出、降低成本，提高效率。医院要通过提质增效来有效控制费用。比如说，将来，医院开展日间手术的积极性就会增强，日间手术不仅减少了住院日，医院的成本，加快床位的周转，也方便了患者。医院医疗质量的要求就会更高。DRGs对病人分组时，每一个组别都会有相对的权重系数。以复杂的开颅手术为例——如果没有合并症并发症，系数为2.42；如果有一般合并症并发症，系数为3.96；如果有严重合并症并发症，系数就上涨到5.11，系数与打包的价格是直接关联的，系数越高，价格越高，越能体现医务人员的技术劳务价值。

DRGs是临床路径深入应用的助推剂，医院内部精细化管理的工具是用于提高医疗质量和降低医疗成本，DRGs是作为支付手段为协调医疗保险机构与医疗服务提供机构之间的关系，基于DRGs的预付费支付制度的变革必然给医疗服务提供者带来基于“节约成本”而提升效益的动机，同时医院内部管理更加精细化。临床路径正是在保障医疗质量的前提下，有效降低医疗成本的有力管理工具，可以给DRGs的推广提供有力支撑。作为医药企业，我们在学术推广和营销模式方面应该如何创新？

笔者所在的城市是本省DRGs支付改革的试点城市，从医院就开始选择了个病种进行按病种打包付费，其中一个病种是痔疮，包括：内痔、外痔、混合痔、未特指的痔伴有其他并发症四种亚型，公司产品是一种天然植物提取物，治疗各种类型的痔疮，但价格偏高，单日费用超过20元。按照DRGs支付制度的要求，每个病种有规范化的诊疗管理路径，从患者入院开始，到达到临床治愈标准出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、使用的药品、耗材，以及床位，都有明确固定的费用标准。医生、医院要考虑的，是如何在尽可能短的时间内，用尽可能节约的成本，让患者达到临床治愈标准。否则，超支部分医保和患者可以拒付。基于整体费用考虑，所有进入DRGs支付流程的患者全部停用了该产品。其实不仅药品，对于耗材的影响也一样。医院，选择的病种也包括阑尾炎，首先按照诊疗类别，分到消化系统疾病类，然后按照诊疗方式，看看是手术治疗还是非手术治疗，是复杂手术还是简单手术，如果是手术治疗就按照阑尾炎的轻重情况，分到阑尾疾病组的相关基本组里，最后是按合并症、并发症、年龄、性别等对资源消耗影响的因素评估再分到相关细分组。分组完毕，就是治疗方案选择，比如阑尾切除术方案一用了敷料（康惠尔水胶体）费用.4元，可吸收止血纱布5cm*8cm（加密型）费用.8元，医用可降解防术后粘连壳聚糖费用元，合计总费用元。而方案二用的是胶原蛋白海绵3*0.1费用元，可吸收止血纱布5cm*8cm(加密型费用元，聚乳酸防粘连凝胶费用元，合计总费用元。如果该阑尾切除术医保支付标准为元，则方案一要进行调整，尤其是两套方案中产生价格差异的三类耗材的使用。

从案例中我们可以看到，一旦你的产品涉及的病种进入DRGs支付的要求，借道指南或者相关专家共识，让你的产品进入规范化的诊疗路径，通过创新学术推广的内容和形式，提高相关产品学术地位是必由之路。卫生经济学会推出的病种附件在相应的药物栏里仅显示类别，没有具体产品通用名，临床上选择哪个品种，与目前国家推进的临床路径密切相关，而临床路径对品种的选择与疾病诊疗指南和品种已有循证依据息息相关。梳理现有重点品种，筛选以住院为主要市场的品种，一般以注射剂为主，提前介入临床路径和指南工作，形成学术地位有利依据，是应对DRGs支付制度改革的具体策略方法。

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年3月24-25号将在江苏南京开《像院长一样思考》的公开课，欢迎参加，一起分享交流！想了解详情，可以联系：任老师。

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