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邓中甲教授治疗脾胃系病证药组选析

王振兴,潘怡,张秀,彭波,刘丽耘,邓中甲,王飞

摘要：对邓中甲教授临床中脾胃系病证的常用药组进行总结,并结合验案探讨其规律、特点和机制。邓中甲教授在脾胃系病证中所创制药组充分考虑到脾脏以健运升通,胃腑以通降为顺的生理特点,临证注重病证结合、脏腑关系和调气理血的运用,时刻不忘气机的升降和气血津液的盈亏流通。

关键词：药组配伍规律脾胃系病证临床经验

邓中甲教授是国家中医药管理局方剂学重点学科带头人,国家精品课程(方剂学)带头人,国家级(方剂学)教学团队带头人,四川省教学名师,四川省学术和技术带头人。邓中甲教授在多年的中医教学、临床过程中,善于运用药组治疗各种常见疾病和疑难杂症,并形成了独具特色药组理论,验之每具良效。

药组是在中医理论的指导下,在长期临床遣方用药的经验积累之上,逐渐总结而成的介于药对学与方剂学之间的一门配伍理论,具有药简力宏、紧扣病机、疗效确切、可重复性强的特点。药组理论立足于临床实际,既丰富了辨证论治的理论内涵,又能有效地把临床经验进行推广,故具有较高的临床价值。配伍是中医方药学的核心问题,药组配伍理论的提出,为方药配伍提供了新的范例。不仅如此,药组的运用杜绝了方剂加减的盲目性、随意性和模糊性,构筑了方药学科和临床学科的桥梁,有效扩展了方剂学科的实用性、灵活性和可重复性。现将邓中甲教授治疗脾胃系病证的常用药组介绍如下。

1黄连、吴茱萸、乌贼骨与瓦楞子

该药组为邓教授治疗肝胃不和所致呕吐吞酸的常用药组。《素问·至真要大论》:“诸呕吐酸……皆属于热。”《寿世保元·吞酸》:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”呕吐吞酸是脾胃病证的常见症状。邓教授认为该证有寒热两端,属于热者,多为肝气郁结,化热化火,横逆犯胃所致;属于寒者,多因脾胃虚弱,土虚木乘,胃失和降所致。

黄连性寒,味苦。《本草正义》谓其“苦燥湿、寒盛热,能泄降一切有余之湿火。”吴茱萸性热,味辛、苦,以疏肝下气之功效见长,《本草纲目》谓其“辛热,能散能温,苦热,能燥能坚。故所治之证,皆取其散寒温中、燥湿解郁之功而已”。邓教授指出黄连与吴茱萸相伍,黄连首先能降泄肝火,使肝火得清,不致横逆犯胃;其次能清降胃火,待胃热得清,其火自降;此外还能清泻心火,脾胃属土,以金为体,以火为用[1],泻心火则心火得降,不得刑金,金旺则可佐制肝木,故为“左金”之名[2]。反佐吴茱萸,两者组成辛开苦降、泄肝和胃之剂,因辛可解郁,苦可泄热,待郁结得开、肝气条达,自能恢复脾胃正常的升降功能,正所谓“木气动,生气达,故土体疏泄而通也”[3]。乌贼骨和瓦楞子,因其所含钙盐,能中和胃酸,缓解泛酸和胃烧灼感,功擅长制酸止痛[4]。邓教授指出,呕吐吞酸首辨寒热虚实,临床中以寒热错杂证、热证最为常见,亦有虚实夹杂者。虚者需治其本,实者可折其标。其次,肝郁化火、胃失和降是呕吐吞酸的主要病机,在清肝泄热、和胃降逆的同时,配合制酸止痛之法,做到病证结合。再者,左金丸的使用应该主次得当,若偏于虚寒者,吴茱萸量应大于黄连,是为“反左金”之法。总之,两药剂量的灵活运用,始终以寒热并用、辛开苦降为要旨,开郁与降逆相济,以达到疏肝和胃的目的。

病案:患者,女,35岁。自诉慢性浅表性胃炎伴胃黏膜糜烂病史3年,现反酸频繁,胃烧灼感,时有打嗝,胁肋胀满,食后欲吐。胃纳一般,睡眠正常,大便不畅。舌红苔薄黄,脉弦。证属肝胃郁热,胃失和降。予以左金丸合温胆汤加味,处方:黄连10g,吴茱萸5g,乌贼骨15g,瓦楞子15g,法夏15g,陈皮12g,茯苓20g,黄芩12g,枳实15g,竹茹15g,炒莱菔子15g,佛手15g,厚朴15g。服用3剂后,诸症明显减轻,再嘱服6剂,以资巩固。

2高良姜、刺猬皮、建曲与炒谷芽

该药组为邓教授治疗胃痛日久,属气血同病的常用药组。《临证指南医案·胃脘痛》:“夫痛则不通,通字须究气血阴阳……凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹,而辛香理气、辛柔和血之法,实为对待必然之理。”邓教授认为,胃腑为多气多血之腑,胃痛初病在气,以胀满为主;久则气血同病,邪气郁结其中,气血必受其阻,故以疼痛为主。当下社会,现代人由于饮食不节、饥饱失常、情志不遂、环境污染等因素,胃痛主要表现为延久履发,疼痛隐隐,脘痞腹满,纳呆不舒[5]。

高良姜,性热味辛,《本草汇言》谓其为“祛寒湿、温脾胃之药也”。刺猬皮,性平,味苦、涩,有化瘀止痛、降逆止血之功,擅长治疗气血瘀滞所致胃痛。建曲和炒谷芽为健脾消食的常用要对。建曲“搜风解表,调胃行痰”[6],炒谷芽“启脾进食,宽中消谷,而能补中”[7],二药合用功擅消食化滞、健脾和中。邓教授指出,胃痛日久,病性虽寒多热少,但均因久病气血郁滞,升降失调,不通则痛,故治疗上尤重调畅气血,疏导壅滞。故以高良姜温中散寒、理气止痛,刺猬皮理气活血、止血止痛,建曲、炒谷芽消食和胃,推陈出新。四药以久病脾胃虚寒、气血瘀滞的病机着手,温中、理气、化瘀、消积四法并用,着重疏通气机、去其壅滞,待脾胃升降功能恢复,则阴阳调和,疼痛自止。

病案:患者,男,61岁。有慢性胃炎病史,胆结石术后1月余,现患者食后胃痛明显,胀满不舒,痛连两胁,时有胸闷嗳气,咽干。饮食减少,睡眠正常,大便质干,便后痛减。舌淡红苔薄白,脉弦。诊属肝气犯胃,胃失和降。予以柴胡疏肝散加减,处方:柴胡15g,枳壳15g,白芍18g,陈皮12g,川芎12g,香附15g,郁金15g,元胡12g,炒川楝子10g,佛手15g,厚朴15g,生大黄(后下)6g。服用2剂后,诸症皆减。复诊去生大黄,加苍术15g,服用6剂后病愈。

3炒莱菔子、佛手与厚朴

该药组为邓教授通降胃气的常用药组。《素问·逆调论》:“阳明者,胃脉也,胃者六腑之海,其气以下行。”叶桂亦强调:“脾宜升则健,胃宜降则和。”胃为阳腑,主受纳、腐熟水谷,传化物而不藏,其气以降为和,以通为用。邓教授指出胃气的通降和顺,并非胃腑独自之功,与脾气的运化升清,肝气的疏泄升发,肺气的宣发肃降,大肠的通降下行等脏腑功能密切配合。脾胃病证虽然在临床中证机各异,但都与胃失和降、气机壅滞密切相关,治疗时应首重通降胃气,以通为补。

莱菔子性平,味辛、甘;入脾、胃、肺经。《医学衷中参西录》谓其:“顺气开郁,消胀除满,此乃化气之品。”佛手性温,味辛、苦;入肝、胃、肺经,有之功效。《本草从新》称其:“理上焦之气而止呕,进中州之食而健脾。”厚朴性温,味辛、苦;入脾、胃、肺、大肠经。《本草经读》载其:“气味厚而主降,降则温而专于散,苦而专于泄。”胃气失于通降,主要由于邪气犯胃、饮食失节、情志失调或素体脾胃虚弱导致气滞、食积、痰湿等病理产物壅滞中焦,导致胃气郁滞,失于和降。故用莱菔子降气化痰,消食除满;佛手疏肝理气、和中化痰;厚朴行气消积,燥湿除满。三药同伍,兼顾脾、胃、肝、肺四经,照顾到了滞气、食积、痰湿等病理产物,蕴含通降肠腑、疏肝理气、运脾升清的治则,体现了疏、通、消之法度。

病案:患者,男,59岁。慢性浅表性胃炎病史2年。自诉胃脘胀闷,矢气则舒,食后困倦欲睡、腹部有撑胀感。无反酸、打嗝、口苦等症。夜间眠可,大便不畅,小便正常。舌淡,苔薄腻,脉濡。证属脾虚不运,胃气不降。予以香砂六君子汤加减,处方:木香12g,砂仁6g,党参12g,炒白术15g,茯苓20g,陈皮12g,法夏12g,枳壳15g,竹茹15g,建曲12g,炒谷芽15g,炒莱菔子15g,佛手15g,厚朴15g。服用3剂后,诸症皆减,再嘱服6剂,以长期调养。

4白芥子、瓦楞子、海蛤壳、浙贝与莪术

该药组为邓教授治疗痰瘀互结所致胃癌的常用药组。《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃痞源流》:“盖块者有形之物,气不能成块,必成于痰食死血,大法贵察其所痛,以知其病之有余不足而攻补之。”邓教授临床证治把胃癌归属于中医积聚的范畴,并指出胃癌多见于多种脾胃病证迁延不愈所致,以痰瘀互结、胃失和降为主要病机的一种恶性疾病。胃癌病理因素主要为滞气、痰浊、瘀血相合,三者之中以痰为主,证机多表现为痰瘀互结,湿浊内生,壅滞气机。邓教授辨治胃癌始终重视胃气的有无,次分滞气、痰浊、瘀血的轻重,以保证患者的生活质量,达到治病留人,与癌共存的目的[8~10]。

白芥子,性温味辛,功擅利气豁痰,化痰逐饮。《医学入门》谓其“利胸膈痰,止翻胃吐食”。瓦楞子、海蛤壳合用既能软坚化痰散结,又能消癥化痞;浙贝母擅长清热化痰,消肿散结。《外科全生集》载浙贝“专消痈疽毒痰”。莪术功擅活血化瘀,消积止痛。《药品化义》:“蓬术味辛性烈,专攻气中之血,主破积消坚,去积聚癖块。”邓教授指出胃癌多为脾胃疾病迁延不愈,脾失健运,胃失和降则酿湿生痰,阻于胃腑,故以瓦楞子、海蛤壳、浙贝化痰散结;胃气的通降有赖于肝气的调达,胃失和降,进而滞气、痰浊、血瘀相合,形成痞块,故用白芥子、莪术降气化痰,活血逐瘀。故治疗上当斟酌气、痰、瘀三者的轻重,以通为补,以降为顺。此外,邓教授强调胃癌多继发于脾胃气虚,运化无权的基础上,正所谓“壮盛之人,必无积聚,必其人正气不足,邪气留着,而后患此”[8,11]。故在治疗中应始终重视顾护胃气,攻补兼施,勿损生机,正如张景岳在积聚论治中所言:“此其所重在命,不在乎病,所当察也”。

病案:患者,女,53日。1月前诊断为胃窦腺癌,此次以顽固性呃逆就诊。目前患者呃逆频繁,时呕吐胃内容物,味臭秽,夜间胃痛明显,伴胸膈满闷,口干。饮食差,精神一般,大便4日未解,小便正常。舌红苔黄腻,脉弦。证属痰饮化热,兼夹瘀血,胃失和降,予以黄连温胆汤加味,处方:法夏12g,陈皮12g,茯苓20g,枳实15g,竹茹15g,黄连10g,升麻15g,丹皮15g,当归12g,白芥子15g,瓦楞子15g,海蛤壳15g,浙贝15g,莪术15g,甘草3g。服用6剂后,患者呕逆和胃痛明显减轻,再嘱服12剂,以资巩固。随后多次复诊病情稳定。

5结语

脾胃系统由脾、胃、小肠、大肠、肌肉、唇口及所属经脉组成[12]。脾胃位于中焦,脾脏属阴,主升清,司运化;胃腑为阳,主降浊,司受纳。脾胃一脏一腑,一升一降,燥润相济,为人体气血生化之源,故称后天之本。邓中甲教授认为脾胃系统以受纳和运化功能最为重要,生理状态下脾胃的升降是人体最为重要的枢纽,维持着五脏气机的升降出入。脾胃强健,升降有序,虚实交替,纳运正常,才能维持人体“清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊阴走五脏,清阳实四肢,浊阴归六腑”的新陈代谢运动[13]。故脾胃系统发生病变,以脾气不升,胃气不降为主要病理特点。治疗上,当辨明寒热虚实,处方用药须考虑脾脏以升为健,胃腑以通降为顺的生理特点,立足于脾胃气机的升降。

纵观邓中甲教授脾胃系药组的运用,主要有以下几个特点。首先,强调五脏六腑的整体观,调和诸脏。脾胃的升清降浊是五脏六腑气机升降出入的组成部分,故邓中甲教授尤其重视调和肝脾、疏肝利胆、平肝降逆、宣降肺气、清心降火法在脾胃病中的运用,大抵肺为脾散津,土得木则达,心肺之气随胃气而降[14~16]。其次,重视脾胃的升降功能,以通为用。邓教授擅长运用疏通气机,降逆泻浊,通腑泻热等法以疏通中焦气机,恢复脾胃升降功能,待胃腑之气下降,方能推陈出新,脾胃运化受纳功能恢复。再次,重视脾胃的生理特性,燥润相济。太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安。故邓教授主张在脾胃病的用药中,切勿辛燥、苦寒太过,推崇运用辛甘通阳、酸甘养阴、寒温并用之法,大抵脾胃纳运协调,阴纳阳化,升降才能协调。此外,强调脾胃为后天之本,气血并调。脾胃为气血生化之源,各种内外病因都可以导致脾胃气血功能的障碍。故邓中甲教授主张脾胃病初期以调气以理血,中后期理血以和气,时刻着眼于气血津液的盈亏通滞。

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