1健脾温肾法

临床主要症状为：

大便前干后软，便时不畅，可有腹胀，纳谷少，苔白腻，舌淡边有齿痕，脉细软。

此为肾阳不足，蒸腾气化失常，津血亏虚致大便前干；脾气不足，无力运化水谷精微，气虚津亏致大便后软，便时不畅。所以《灵枢?口问》云：“中气不足，溲便为之变”。

在治疗中以健脾温肾为主，佐以温运。

孟老师治疗喜：

重用生白术、当归健脾养血润肠；

肉苁蓉、锁阳甘温润降，骤用能温补精血而通便；

郁李仁、柏子仁、杏仁等果仁类药物生津润肠；

因“六腑以通为用，以降为和”，所以选用紫菀入肺利气，肺气调则一身之气皆调，且“肺合大肠”，调肺气可间接起到调整大肠之功；

太子参、莱菔子合用虽为相恶，但用之得当可降气消胀消痰而不耗散，补益肺脾而不壅滞。

同时根据补脾先开胃，补而勿呆滞脾胃的观点，可酌情适当加些芳香醒脾、开胃消食之药，如藿香、甘松、陈皮、炒谷牙、炒麦芽等。

诸药合用可共奏温肾健脾、利肺润肠之功，以达“有力行舟”。

其中生白术为最关键一味，用量宜重，一般先用30g，而后可增至50～80g，亦有重用至g。

逐渐加量乃因骤用重量恐生补而呆胃，且大多数患此疾者易呈食欲不佳、纳谷不香等脾气虚症状。

2温肾缩泉法

临床主要症状为：

大便形如栗，小便频，足冷，腰膝酸软，舌质淡，少苔，脉细软。

此为肾阳不足，蒸腾气化失常，二窍关门不利，肠道津枯所致；其便形如栗，便时不畅，舌淡脉细俱为肝血偏虚失于柔和之征。所以沈金鳌言：“北方色黑属水，入通于肾，开窍于二阴。”盖言肾主五液，津液盛则大便调和；津液枯则大便秘结。孟老师认为若使用大黄、番泻叶等苦寒峻泻之品，大便虽得一时之快，久用则重伤气阴，无疑会雪上加霜。

故在治疗中应以温肾缩泉，调肝通便为主。

治疗选用缩泉丸及芍药甘草汤加减，

益智仁、山药、乌药合用以温肾祛寒缩尿通便，此“缩小便而利大便”之法实受“利小便实大便”之启发；

熟地黄、肉桂、砂仁、肉苁蓉合用以温润通便；

白芍、炙甘草以养血柔肝；

火麻仁、郁李仁以润肠通便；

炒谷芽、炒麦芽以消食健脾。

全方共奏温肾缩泉，调肝通便之功。复诊若见气虚之象可加生黄芪、太子参、陈皮等益肺脾之气以补其虚。

3柔肝温肾法

临床主要症状为：

大便干结如栗，便时不畅，艰涩难下，小便频而色黄，两足畏寒，可伴性急易怒，夜寐多梦，苔腻略黄，舌质淡红少津，脉沉细。

孟老师辨证为肝血偏虚失于柔和，疏泄功能异常致大便干结如栗，便时不畅，艰涩难下；性急易怒、夜寐多梦、舌质淡红少津、脉细等俱为肝血偏虚失于柔和之征；因久病入肾，其两足畏寒、小便频、脉沉俱为肾阳虚不能温运之征。

故《医精精义?脏腑通治篇》曰：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠；大肠病亦平肝为主。”盖言肝阴血不足，疏泄功能异常易导致便秘发生。

现代医学认为大便如栗状的便秘系肠道平滑肌痉挛所致，中医学则认为痉挛是肝失柔和所致，即《内经》所说的“肝苦急”。

故治疗当以养血柔肝，温运下焦为主。

治疗中孟老师：

重用白芍、炙甘草，生麦芽可共奏养血柔肝疏肝之功；

炙紫菀、郁李仁合用以降肺润肠；

生白术、茯苓、当归、肉苁蓉、枸杞子以健脾养血、温肾润燥；

柏子仁、茯神以养心安神。

本文中重用的芍药甘草汤为仲景所创，被后人称为柔肝缓急之专方，临床凡遇便秘大便干结如栗者，俱可加味治之。

病案：

女，34岁。年12月5日初诊。便秘已十余年，常2～3日一行，大便先干后软，便时不畅，下午腹胀加重，纳谷尚可。苔白腻，舌淡，边有齿痕，脉细。

此系脾肾两虚，致大肠传导失司。治宜温肾健脾。

处方：生白术30g，当归15g，肉苁蓉20g，锁阳15g，炙紫菀12g，太子参15g，莱菔子10g，郁李仁10g，柏子仁10g，生麦芽20g。7剂，水煎服，日1剂。

12月12日二诊，药后大便1～2日一行，余症未减，12月7日行经，经量不多，3日而净，牙龈肿痛已月余，脉沉细。

此为下元虚衰、虚阳上浮所致牙痛再以前方加补肾之品。

处方：生白术50g，当归12g，肉苁蓉20g，炙紫菀12g，郁李仁10g，熟地黄12g，砂仁2g，肉桂6g，骨碎补10g，木香5g，沉香片6g，炒谷芽20g。7剂。

12月19日三诊，大便已日行一次，便时欠畅，牙龈仍有浮肿，纳谷一般，每至午饭后，逾时腹胀。再以前方加温运之品。

处方：生白术50g，当归15g，肉苁蓉20g，炙紫菀12g，木香3g，槟榔5g，焦神曲12g，熟附子4g，陈皮6g，熟地黄10g，砂仁2g，肉桂5g，炒谷芽、炒麦芽各20g。14剂。

嘱其继服原方1月以巩固疗效，少食生冷甜腻。随访1年未见复发。

本文摘自《山东中医杂志》年第4期