在上篇推送中，我们对“火郁证”的病因病机治法有了个了解，文末我们提到照老临床爱用升降散，条畅气机，宣发郁火。

那今天我们通过三则赵老的医案，来体会其中的妙趣。

赵老认为，升降散方中药仅四味，然其配伍精当，确为“火郁发之”楷模之剂。四药相伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣。

赵老临床每用此方治火郁之证，多针对其火郁之因，灵活加减，如：

因外邪袭表而致火郁不发者，加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类；

因气滞而致火郁者，加柴胡、川楝子、旋复花、陈皮、香附之类；

因血瘀而致火郁者，加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁之类；

因痰湿而致火郁者，加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防风之类；

因食滞而致火郁者，加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子之类；

若火郁特甚者，可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之品；

若郁火灼津而见津亏液耗之象者，加芦根、茅根、沙参、麦冬等味。

个人体会，治火郁又需酌加风药，如：防风、芥穗、苏叶等，以风药行气开郁，调畅气机，通达腠理而发其郁火也。

火郁验案分析

（一）气滞火郁

孙x，男，47岁。年5月21日就诊。情志不遂，胁肋胀痛，胸闷不舒，阵阵憎寒，四肢逆冷，心烦梦多，大便干结，小溲赤热，舌红口干，两脉沉弦略数，病已两月有余。证属木郁化火，治当调气机而开其郁，畅三焦以泄其火。

处方：蝉蜕6克，僵蚕10克，柴胡6克，香附10克，姜黄6克，豆豉10克，山栀6克。二剂后诸症悉减，再二剂而愈。分析病因情志不遂而起，其胁肋胀痛，胸闷不舒，皆属肝郁气滞之象。病已两月，郁久化火内扰心神，故心烦梦多。热灼津伤，则便干溲赤，舌红口干。火郁气滞，营卫失调，卫外失司，故阵阵憎寒，阳气不达四末，乃致四肢逆冷。两脉沉弦主气机阻滞，数乃郁火内逼之征。

综观其证，虽寒热错杂，然皆由气郁而起，故治从调畅三焦气机入手，郁解气行，则其火自泄。处方乃升降散去大黄加味组成。以蝉蜕、僵蚕、姜黄调畅气机，宣泄郁火。加柴胡、香附以增强舒肝解郁，条达气机之功。又加栀子豉汤，以豆豉宣郁热而展气机，山栀利三焦而泄火。诸药相合，使气达火泄，邪有出路，故四剂而愈。

(二）温病火郁，疹出不畅

徐XX，男，7岁。年3月10日往诊。感温三日，高热不退，外发红疹，疹出二日，遍体隐约，出而不畅，胸闷喘咳，咽肿且痛，心烦不寐，躁扰不宁，大便四日未下，舌干绛起刺，脉弦细而数。此热郁营分，阴液已伤，疹出不透，当以凉营育阴，宣郁透疹为法。

处方：蝉蜕3克，僵蚕6克，银花15克，连翘15克，钩藤15克，生地30克，紫草10克，元参30克，芦、茅根各20克，生大黄粉（冲）3克，安宫牛黄散（分二次冲）0.5克。一剂疹透热减神清，原方去安宫牛黄散，加北沙参15克，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10克，三剂而愈。分析患者感受温热邪气，热入营分，迫血外行，郁于肤表血络而发疹。因火热内郁不得外泄，故高热而疹出不畅，虽已出二日，仍见隐隐约约，不能完全透出。郁火内迫于肺，则肺气不宣而见胸闷喘咳。郁火上攻咽喉，故咽肿且痛。郁火扰心，乃致心烦不寐，躁扰不宁，若郁火不得泄越，恐有热陷心包之虞。火郁津伤，故舌干绛起刺。大肠液亏，燥屎内结，乃致大便四日不下。脉弦细而数，亦是火郁阴伤之征。火热内郁，灼伤营阴，治非凉营育阴，宣畅气机不可。

方中生地、元参、茅根、紫草能凉营育阴而行血。蝉蜕、僵蚕、银花、连翘、钩藤轻清宣透，畅达气机，有透热转气之功，能使营分郁火外达。生大黄凉血行滞，攻下通肠，使燥屎下而气机畅，则火郁可发。芦根清热生津。更加安宫牛黄散清热开窍醒神。诸药共用，内清外透，使郁火宣泄有径，故一剂即疹透热减。因其躁扰已除，乃去安宫牛黄散，再服三剂，以祛余邪，复津液。加北沙参甘寒生津，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽以焦香醒胃，促其脾胃功能恢复，前后四剂，邪退正安。

(三）温病误治，火郁神昏

黄xx，男，43岁。年3月18日会诊。感温六七日，持续高热，曾注射青、链霉素，并投服大剂寒凉药物，如：生石膏、黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类，连投无效，病反日深，遂请会诊。

证见：高热不退，头微汗出，遍体无汗，四肢厥逆，胸腹灼热，神昏谵语，小溲短赤，大便三日未行，舌红苔黄糙厚，脉沉数有力。其证温邪本在气分，过用寒凉之品，阳气被遏，升降无权，火郁不发，邪热反被逼入营，最畏痉厥之变。急当透气分畅气机以调升降，通腑实宣郁火以醒神志。

处方：蝉蜕6克，僵蚕6克，姜黄6克，生大黄粉(冲）3克，薄荷3克，杏仁6克，银花20克，连翘15克，芦根30克，九节菖蒲10克。二剂遍体小汗，热退身凉，脉静神清，告愈。分析此患者温邪初在气分，本宜辛寒清气，达热出表。而误用黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类药物，反成凉遏之势，邪热外达无路，乃被逼入营。火郁于里，故高热不退，胸腹灼热。郁火上窜，熏蒸头面，则但头汗出。气机闭塞，阳气不达四末，而致四肢厥逆，热深厥深是也。热闭心包，乃见神昏谵语。郁火灼津，因而小溲短赤，大便不行。舌红苔黄糙厚，脉沉数有力，均为气分火郁之象。虽有神昏谵语，不可从营分治疗，若仍误投安宫牛黄丸之类，则愈凉愈遏，郁火外泄无期，反致病深不解，势必动风痉厥。急当宣其气分，发其火郁，则营热自除。方中蝉蜕、僵蚕、薄荷、银花、连翘皆轻宣之品，轻清宣透，导邪外出。更加杏仁以开肺气，姜黄以行气血，大黄以通腑气，菖蒲辛香醒神，芦根清热生津。诸药相合，宣畅气机而使郁火外达，故二剂则遍体小汗，热退身凉，脉静神清，化险为夷，其病霍然而愈。

那大家分析病案时，脑海里的方药是否和赵老的思路接近呢?

节选自：[1]赵绍琴,刘景源.谈火郁证的治疗及体会[J].中医杂志,,(10):24-26

图文编辑：欢喜

图片来源：网络

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