咳嗽是内科的一个常见病,它的发病和肺密切相关,《素问·宣明五气篇》说“五气为病……肺为咳”,《素问·咳论》又说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,说明五脏六腑皆与咳嗽有关。

以下根据临床体会就咳嗽的脏腑论治作简要阐述。

1　从肺论治

肺为五脏之华盖,位居上焦,开窍于鼻,上连咽

喉,主气司呼吸,主宣发肃降。肺为娇脏,不耐寒热,不论外邪还是内邪,均可导致肺气失于宣肃,肺气失宣而壅滞,肃降失常而肺气上逆,故治疗咳嗽不能离乎治肺。

基于咳嗽的基本病机是肺气宣降失常,肺气上逆,故治咳关键在于复其宣降,使逆上之气得平,可选《太平惠民和剂局方》的三拗汤加味,方中麻黄宣发肺气,杏仁肃降肺气,两药一宣一降,甘草缓其肺气咳逆之急迫。

临证可随其寒热燥湿之不同,进行加减。

如外感风寒,可合用程钟龄氏止嗽散。此方温润平和,尤其是方中紫菀、百部、白前治疗咳嗽效果不错。

外感风热可合用桑菊饮,临证经常见到感受风热邪气患者咽痛、咽痒咳嗽,伴有咳痰,有些患者甚至以咽痛咳嗽为主诉,文献上医家称之为喉源性咳嗽。治疗此类患者除疏风清热外,还当酌加利咽之品,如咽痛有痰,可加射干;咽痛、咽喉红肿可加马勃、山豆根、板蓝根等利咽解毒;咽痒可加蝉衣祛风利咽。

感受风燥可合用桑杏汤轻宣凉润止咳。外邪犯肺,可致肺气郁闭,通调水道失职,津液停聚成痰,可于方中加入化痰药物,如寒痰可加半夏、陈皮、干姜等;热痰可加大贝母、栝楼、竹沥等。

如外邪入里化热,肺热壅盛,症见咳嗽、痰黄粘稠、气急似喘、口渴心烦、舌红苔黄、脉数不静;可选麻杏石甘汤。麻黄可选炙麻黄,量小取其宣肺之性,石膏量大以清肺热。

＠从肺论治

如肺有郁热,伏热渐伤阴分,临证见咳嗽、气急欲喘、皮肤蒸热、午后为甚、舌红苔黄、脉细数,可选泻白散。方中桑白皮泻肺中火热,入肺经气分;地骨皮降肺中伏火,兼退虚热,走肺经血分,两药相合,共奏清泻肺中郁火之功。

后期久咳或因乎肺热可以耗气伤阴。肺气不足,主气失常,症见干咳、咳声低怯、少气、自汗肢冷、易感冒、舌淡苔薄白、脉虚弱,当补益肺气,可用补肺汤(党参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮)和玉屏风散加减;如肺阴耗伤,干咳少痰,鼻燥口干,心烦口渴,舌嫩红,少苔,脉细数,宜养阴清肺,可选沙参麦冬汤。

2　从脾胃论治

脾胃同居中州,胃为阳土,脾为阴土。从五行而

言,土生金,脾胃与肺是母子关系。脾主运化,胃主受纳。胃不断把水谷腐熟消磨,化为精微,而为全身气血津液的唯一来源;脾将气血津液运送到各个脏腑,以供脏腑的需要。

《素问·经脉别论》:

“脾气散精,上归于肺”

肺脏所需的津气不至匮乏,以维持其宣发和肃降。如脾胃功能失常,水谷不得运化消磨,肺所需的津气虚少,不能维持其宣发肃降,气逆而上行作咳。或者由于脾胃运化腐熟功能失常,胃不能将水谷化为精微,反聚为湿浊;脾不能将津液运行四布,反留为痰饮,湿浊痰饮滞于脾胃,随气逆而上行,侵及肺脏,肺失宣肃,咳嗽由生。

《医宗金鉴》

“胃浊脾湿嗽痰本,肺失清肃咳因生”

临床因脾致咳大多是本身是脾虚痰盛之体或病情较久,如慢性支气管炎患者,肺虚及脾所致。

这种咳嗽特点往往是因痰而嗽,晨起为著,痰出咳减。痰的特点是量多色白稠厚,可以兼见脾虚的表现,如中脘痞闷、呕恶、大便溏薄等。

治疗时如痰湿较重,以治标为急,法宜燥湿化痰,方可选焦树德老师麻杏二三汤,药物如麻黄、杏仁、陈皮、半夏、茯苓、白芥子、莱菔子、苏子等;如痰湿蕴而化热,则当清化痰热,可用麻杏楼石汤加减,药物如麻黄、杏仁、栝楼、生石膏、黄芩、大贝母等。

痰热易伤肺阴,所以清化痰热时要注意少佐滋养肺阴的药物,如麦冬、生地等。如果患者痰浊渐轻,当标本兼顾,治疗宜健脾化痰,方用六君子汤以杜绝痰源。

＠从脾胃论治

从胃论治者,多由肺热阴伤,温邪久延,胃汁暗亏,致肺胃阴伤,临证可见咳嗽、咯痰不爽、神倦食少、口干渴、气逆欲呕、舌红少苔、脉细数,治疗可仿叶天士法,虚则补其母,甘凉培土,方用仲景麦门冬汤。

3　从肾论治

肺和肾为母子关系,两者金水相生,

岳美中认为

“内伤久咳以治肾为上”

从肾者多因久咳所致,此类患者往往咳嗽兼有气喘,有肾阴不足和元阳下亏之分,但以肾阴不足为多。肾阴亏虚,则肺失濡润,肺肾阴虚,虚火上炎,“撞钟而鸣”。

临床见干咳无痰,呼吸急促难续,腰膝酸软,咽干,舌红少津,脉细数,治宜滋阴补肾。方用都气丸或知柏地黄丸。

如肾阳虚衰,生气不布,以致脾困于中,肺困于上,可见咳嗽气喘、痞满、痰涎呕恶、泄泻畏寒、脉细弱,可用桂附八味丸温肾助阳。

如阳不化阴,伴有水气上泛,临床见咳嗽、痰白稀薄、腰背疼痛、肢体浮肿、手足发凉等,当温阳化水,可选费伯雄氏桑苏桂苓饮加味,药用桑白皮、苏子、桂枝、猪苓、茯苓、制附片、干姜、泽泻、大腹皮、橘红、半夏、杏仁等。

4　肺肝同治

肝与肺经脉相连,从五行而言,肝属木,肺属金,

两者是相克的关系;在气机升降方面肺居上焦,为华盖,其气清肃,肺主降;肝居下焦,其气升发,肝主升。肝位于左,以升为顺,肺藏于右,以降为和,肝与肺一升一降,共同维持气机升降。

病理上如果由于情志因素导致肝气郁滞,进而气郁化火,都可影响肺气肃降,使肺气上逆而咳。

肝郁气滞者临床可见咳嗽,痰粘如絮不易咯出,胸胁胀满,舌淡红苔薄白,脉弦,治当疏肝理气,方可选小柴胡汤或四逆散配合宣降肺气药物,如伴有大便不通,亦可予大柴胡汤。

如肝郁化火,气火循经犯肺,症见阵发性呛咳、伴有面赤咽干、目珠红丝隐隐、舌红苔黄脉弦数,则宜清肝泻肺,可予黄芩泻白散合黛蛤散。

5　肺肠同治

肺主宣发肃降,大肠传化糟粕,肺与大肠经脉相

连,互为表里,肺气的肃降与大肠腑气的通畅与否密切相关。

＠肺肠同治

肠腑不通,大便秘结,则肺气难降,故临证治咳,当细审大便情况,务必使大便保持通畅为要。一则通腑可助肺肃降；二则肠道是痰浊、火热之邪的出路之一,近年来,通腑化痰、通腑泻热之法被广泛应用,其目的即是使痰浊、火热从大便而出,因此通腑亦是导邪外出的途径。

临证如见咳嗽气粗,痰黄稠粘,大便干燥,或伴寒热,可选宣白承气汤。方中石膏清热宣肺,栝楼皮清热化痰,杏仁肃降肺气,更有润肠之功,三药配合,宣降肺气,以平肺气上逆;大黄攻下热结,四药配伍,开肺通肠,相互为用,泻肺实有利于通大肠,攻热结有助于降肺气,脏腑合治,相辅相成。

6　肺脾肾同治

久咳多属内伤,非伤于气,即伤于阴。伤阴者,

必及于肾,因为肺气下行,与肾相通。肺阴虚损必下及肾水;气伤者,必及于脾,因为肺本属金,赖土奉养,肺气不足必子盗母气。

所以咳嗽日久,可见肺脾肾同病,临证见咳嗽、气短自汗、动则微喘、咳声无力、痰白量少、纳少便溏、苔薄舌胖、脉细而无力,治疗当肺脾肾三脏同治。可选岳美中氏固本丸进退(黄芪、党参、白术、防风、茯苓、甘草、陈皮、半夏、补骨脂、山萸肉等)。

（编辑：伍照楚）

注：此文章发表于北京中医药大学学报(中医临床版)

年12月第10卷第4期

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