初诊

张某，女，69岁，因“胃脘部痞满2月余”于年12月24日初诊。

患者2月余前无明显诱因下出现胃脘部痞满不适，伴憋闷感，嗳气，夜间与饱食后加重。遂于年12月08日于外院住院治疗，查冠脉造影示：左主干未见明显狭窄，回旋支远端狭窄40%，前降支近中段狭窄30%-40%，右冠散在斑块，未见明显狭窄，入院予抗血小板聚集、调脂稳斑、改善心脏供血、抑酸护胃等治疗后症状改善出院。

现症见：神清，精神一般，自觉胃脘部憋胀、满闷感，多食后明显，无反酸，无嗳气，无恶心呕吐，晨起自觉口干口苦，自觉后背汗多，进食或运动后明显，时有全身皮肤瘙痒，日间明显，夜间缓解，偶有心悸，无胸闷气短。纳一般，眠差，易醒，醒后难入睡。夜尿频多，大便一日一行，质黏难解出。舌暗红，苔薄黄，脉滑。

既往史：既往2型糖尿病病史，现规律口服“二甲双胍片、阿卡波糖片”，近期自行监测空腹血糖波动在7-8mmol/L，餐后2h血糖波动在10-11mmol/L。高血压2级病史，现规律口服苯磺酸氨氯地平片控制血压，未规律监测血压。

诊断：胃痞-肝胃不和证

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病机分析

本病属中医学“胃痞”病范畴，胃痞病是指以自觉心下痞塞，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病症，又称“痞满”，按部位可分为胸痞、心下痞等，心下即胃脘部。本病多由内伤饮食、情志失调、脾胃素虚、感受外邪、误下伤中等原因导致。临床一般分为饮食内停、痰湿中阻、湿热阻胃、肝胃不和、脾胃虚弱、胃阴不足六种证型，本例患者偏向肝胃不和证。

本病病位在胃，与肝脾关系密切，肝主疏泄，调节脾胃气机，如肝郁气滞，脾不生清，胃失和降，中焦气机不利，脾胃升降失职，则发为胃痞。病机关键为中焦气机不利，脾胃升降失职。

患者自觉胃脘部憋胀、满闷感，多食后明显，符合“胃痞”病的临床表现。患者晨起自觉口干口苦，为肝经郁热之象；舌暗红，苔薄黄，脉滑提示体内湿热内蕴，患者长期居住于岭南一带，气候潮湿，湿热邪气侵入人体，阻滞肝经气机，加之患者体型偏胖兼有2型糖尿病病史，提示患者平素多食肥甘厚腻，体内多痰多湿，湿与热邪互结，而致湿热内蕴肝经，发为肝经蕴热之证；后背多汗因肝火内郁，迫津外泄，故蒸蒸汗出；肝气犯胃，胃失和降，胃气郁滞故见胃脘部憋胀、满闷感，脾胃虚弱，中焦运化不利，故饱食后胀满感明显，肠胃不和，气机郁滞，兼有湿热内蕴则见大便质黏难解出。

治则

治当疏肝健脾，行气消胀，拟四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减

处方：

按语

《伤寒论》第条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。原文中虽用四逆散论治少阴轻证，阳气郁遏，但以方测证，可用于治疗肝脾不和，除却胃肠中结气、饮食积聚，消除胸中邪逆。方中柴胡入肝胆经，生发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药，白芍敛阴，养血柔肝，为臣药，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，麸炒枳实理气解郁，泄热破解，与柴胡一升一降，调理脾胃气机之升降，共奏升清降浊之效，甘草调和诸药，益脾和中。

本例患者病情相对复杂，既有肝脾不和之证，兼有湿热内蕴脾胃虚弱之象，故拟厚朴生姜半夏甘草人参汤合方论治，《伤寒论》原文第66条言：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”患者肝经郁热，肝气犯胃，影响脾胃气机之升降，使脾胃运化失司，发为脾虚气滞之证，方中使用姜厚朴，下气行散除胃中滞气而燥脾，泄满消胀最宜，姜汁制后更有温中止呕之功。改原方生姜为干姜，增强温中散寒之功，行散胃中滞气。法半夏辛温，降胃中逆气而化痰。在原方基础上加用醋香附疏肝理气，炒莱菔子消食除胀；川芎活血行气，配以桃仁、红花活血化瘀；予龙骨、牡蛎平肝潜阳，重镇安神改善睡眠。本例患者胃纳一般且饱食后胀闷明显，考虑脾胃虚弱，若只消不补，则脾气难复，邪气易于复聚，故佐以党参、甘草补气健脾，消中寓补，补而不滞，消而无伤。

复诊

年12月31日复诊：诉胃脘部憋胀、满闷感较前好转，无反酸，无嗳气，无恶心呕吐，晨起仍口干口苦，后背多汗、全身皮肤瘙痒较前好转，大便一日一行，质黏，夜尿频多减少，纳可，仍眠差，多梦，易醒，醒后难入睡。舌暗红，苔白腻，脉滑。守原方加减，嘱续服14剂，上症皆好转。