刘某,男,59岁,长沙市人。

初诊(-01-26):诉喘急咳嗽,痰多色白,舌苔黄滑,脉滑。

辨证:痰热壅肺。

治法:清热化痰,止咳平喘。

主方:定喘汤合三子养亲汤。

炙麻黄5g杏仁10g炙冬花15g

法半夏10g黄芩10g白果10g

桑白皮15g甘草6炒莱菔子10g

苏子10g白芥子10g

10剂,水煎服。

歌诀

一方：

定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑，

苏杏黄芩兼甘草，外寒痰热喘哮尝。

功用：宣肺降气，清热化痰。

主治：风热外束，痰热内蕴之哮喘症。哮喘咳嗽，痰多气急，痰稠色黄，微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数。

临床：临床应用以哮喘咳嗽，痰多色黄，微恶风寒，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。现常用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、毛细支气管肺炎等。

加减化裁：

若无表证者，以宣肺定喘为主，故麻黄可减量应用；

痰多难咯者，可酌加瓜蒌、胆南星等以助清热化痰之功；肺热偏重，酌加石膏、鱼腥草以清泄肺热。

药理研究：从定喘汤的9味药中筛选出3－4味药组成新方，使其平喘、止咳作用与原方相似，而不良反应较小。采用平喘、解痉、镇咳、急性毒性等动物实验。结果定喘汤、拆方1号、拆方2号皆有较强的平喘、止咳作用，与氨茶碱组比较，差异无显著性（P0.05）；与生理盐水组比较，差异有非常显著性（P0.01）；3用药组间差异无显著性（P0.05）；定喘汤、拆方1号、拆方2号对豚鼠离体气管平滑肌皆有较强的松弛作用，与氨茶碱组比较，差异无显著性（P0.05）；定喘汤、拆方1号、拆方2号皆有较强的镇咳作用，与可待因组比较，差异无显著性（P0.05）；与生理盐水组比较，差异有显著性（P0.05,P0.01）；定喘汤、拆方1号、拆方2号不良反应都很小。结论显示拆方1号、拆方2号的平喘、止咳作用与定喘汤皆相似。且不良反应都很小，完全可以取代原方。

毒理研究：定喘汤中白果用量的实验研究《浙江中医杂志》（；3：）用超声雾化器喷雾0.4%磷酸组织胺10秒钟，观察豚鼠抽搐倒地时间，以测定定喘汤及其拆方之平喘作用。结果表明，定喘汤重用白果者比轻用者效果好，未用白果者较差。急性毒性实验显示，即使重用白果，也很安全。按g/公斤体重给小白鼠灌胃，三天内饮食，活动均正常，无毒性反应，无死亡。

禁忌：若新感风寒，虽恶寒发热、无汗而喘，但内无痰热者；或哮喘日久，肺肾阴虚者，皆不宜使用。

临证备要：

1.原书主治《摄生众妙方》卷6：“哮喘。”

2.方论选录张秉成《成方便读》卷2：“治肺虚感寒，气逆膈热，而成哮喘等证。夫肺为娇脏，畏热畏寒，其间毫发不容，其性亦以下行为顺，上行为逆。若为风寒外束，则肺气壅闭，失其下行之令，久则郁热内生，于是肺中之津液，郁而为痰，哮嗽等疾所由来也。然寒不去则郁不开，郁不开则热不解，热不解则痰亦不能遽除，哮咳等疾，何由而止？故必以麻黄、杏仁、生姜开肺疏邪，半夏、白果、苏子化痰降浊，黄芩、桑皮之苦寒，除郁热而降肺，款冬、甘草之甘润，养肺燥而益金。数者相助为理，以成其功。宜乎喘哮痼疾，皆可愈也。”

3.《医方考》：声粗者为哮，外感有余之疾也，宜用表药；气促者为喘，肺虚不足之证也，宜用里药。寒束于表，阳气不得泄越，故上逆；气并于膈，为阳中之阳，故令热。是方也，麻黄、杏仁、甘草辛甘发散之物也，可以疏表而定哮；白果、款冬花、桑皮清金保肺之物也，可以安里而定喘；苏子能降气，半夏能散逆，黄芩能去热。

4.《医方集解》：此手太阴药也。表寒宜散，麻黄、杏仁、桑皮、甘草辛甘发散，泻肺而解表。里虚宜敛，款冬温润，白果收涩定喘而清金。苏子降肺气，黄芩清肺热，半夏燥湿痰，相助为理，以成散寒疏壅之功。

二方：

祛痰剂

三子养亲祛痰方，芥苏莱菔共煎汤，

大便实硬加熟蜜，冬寒更可加生姜。

功用：温肺化痰，降气消食。

主治：痰壅气逆食滞证。咳嗽喘逆，痰多胸痞，食少难消，舌苔白腻，脉滑。

临床：常用于治疗顽固性咳嗽、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病等痰壅气逆食滞者。

方义：本方原为高年咳嗽，气逆痰痞者而设。年老中虚，纳运无权，每致停食生痰，痰盛壅肺，肺失宣降，故见咳嗽喘逆、痰多胸痞、食少难消等症。治宜温肺化痰，降气消食。方中白芥子温肺化痰，利气散结；苏子降气化痰，止咳平喘；莱菔子消食导滞，下气祛痰。

禁忌：本方终属治标之剂，绝非治本之图，服后一俟病情缓解，即当标本兼治。气虚者不宜单独使用。

临证备要：

1.临川原书主治《杂病广要》录《皆效方》：“高年咳嗽，气逆痰痞。”

2.方论选录张秉成《成方便读》卷3：“治老人气实痰盛，喘满懒食等证。夫痰之生也，或因津液所化，或因水饮所成。然亦有因食而化者，皆由脾运失常，以致所食之物，不化精微而化为痰。然痰壅则气滞，气滞则肺气失下行之令，于是为咳嗽、为喘逆等证矣。病因食积而起，故方中以莱菔子消食行痰；痰壅则气滞，以苏子降气行痰；气滞则膈塞，白芥子畅膈行痰。三者皆治痰之药，而又能于治痰之中各逞其长。食消气顺，喘咳自宁，而诸证自愈矣，又在用者之得宜耳。”

二诊(-02-06):诉咳喘显减,腹胀,舌苔薄黄,脉滑。

拟定喘汤合三子养亲汤加厚朴

炙麻黄5g杏仁10g炙冬花15g

法半夏10g苏子10g黄芩10g

白果10个桑白皮15g葶苈子10g

川贝15g白芥子10g炒莱菔子10g

厚朴15g甘草6g

10剂,水煎服。

服完遂愈。

咳痰色白,似为寒痰。然舌苔黄滑,知其已从阳化热而为痰热。定喘汤清肺化痰热,合“三子”下气消痰,诸症自愈。

说明

病案作者：熊继柏

病案来源：一名真正的名中医

参考文献：

国家药典委员会．《中华人民共和国药典版一部》：中国医药科技出版社，.01

程国彭．《医学心悟》：人民卫生出版社，年6月

邓中甲．《方剂学》：中国中医药出版社，年9月

汪昂．《汤头歌诀》：中国中医药出版社，年9月

张秉成（清）．《成方便读》：学苑出版社，年6月第1版

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