小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

咳嗽诊治经验

作者/陈潮祖

俗语有云：“咳嗽，咳嗽，医家的对头。”足见咳嗽一症，看似寻常，治疗却颇为棘手。

今世之医，治咳多用“止嗽散”，或毕集款冬花、紫菀、马兜铃、矮茶风、枇杷叶等止嗽药于一方，进行饱和轰炸，强权镇压，结果逼而生变，往往适得其反，不仅咳反加剧，而且生出胸闷气紧、声嘶咽痛、身重腹胀，甚至咳血水肿等变证来。

吾师痛斥其非，认为这是中医理论失于发扬之大不幸。

他指出：治咳之真诀，只在《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》中求之便可获得。《内经》论咳嗽之总纲，《伤寒论》论外感之咳，《金匮要略》论内伤之咳，述症种种，归于治要，只在“气”、“津”二字上下工夫。他把咳嗽分为新咳、久咳、积年老咳三类论治，既简明扼要，又行之有效。

新咳：

多为外感六淫所致，诊断时务必辨明感邪性质，但无论感受何种邪气，其基本病机均为肺气郁闭。所以，治疗时只要祛邪开郁，畅通其邪路，宣通其肺气，自能不治咳而咳自止，不止嗽而嗽自宁。若强为抑敛，肺失宣通，邪无出路，必生变端。凡外感初起，大多都不同程度地兼有风寒之邪，故吾师凡治外感初期咳嗽，用辛凉之剂亦每兼三拗，以宣通肺气。

久咳：

特指外感愈而嗽不止，历时逾月者。多为早服、过服凉遏或滋补之剂，致令肺气郁闭，水津不布，五经不行，久而郁于膜腠，肺失清虚使然。其基本病机为气滞津郁。治疗时唯调气行津是务，畅已郁之气，行已滞之津才是正法。只有气津流行，膜腠和柔和利，肺的宣降之机才能恢复正常，咳嗽才能根除。吾师治此，多以小青龙汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤获效。亦有火郁、湿郁、津伤者，又当针对不同病因、病性、病机而调治之。

积年老嗽：

五脏六腑皆令人咳，不独肺也。此类咳嗽，或为久病大病之后，脏腑受伤，波及于肺而致;或为久咳不已，津凝膜腠，气隧挛急而发。久咳所致者，治宗久咳法。脾虚生痰而咳者，六君子汤治之;肝郁气滞而咳者，小柴胡汤治之;心阴亏损，心火灼金而咳者，天王补心丹治之;肾阳虚衰，寒水不化，上射肺金而咳者，真武汤治之……总之，能辨脏腑寒热虚实治之，则久咳可愈，老嗽可除。

表闭咳嗽案

方某，女，19岁。年4月2日，以咳嗽4天前来吾师处就诊。

自述：4天前感冒发烧，咽痛咳嗽，自服抗病毒冲剂、蛇胆川贝液、青霉素片、喉炎丸等药退烧，但咽痛未减，咳反加重。

问诊：咳嗽胸闷，咯痰不爽，口鼻气热;闻诊：语音重浊，咳声不扬;望诊：舌红，苔薄黄而润，咽部充血黯红;切诊：六脉浮紧而数。

诊断：感冒咳嗽。

辨证：表寒里热。

治法：解表清里。

方药：三拗汤化裁。

麻黄10g　杏仁15g　生甘草10g　金银花15g　连翘15g　大青叶15g　板蓝根15g

上方水煎服，1日1剂。

服1剂，咽痛减，咳声响亮，咳吐黄稠痰。原方加桔梗10g，续服2剂，痰净咳止，咽痛亦愈。

讨论：

［1］咳声不扬，语音重浊，是感受风寒之邪的特异性症状，具有重要辨证价值。口鼻气热、六脉未静，是前服寒凉，里热郁闭明证。以三拗之辛温发越，开宣表卫，以银、翘、大、板之辛凉清解，消除里热，表卫开则肺气宣通，里热解则肺气清宁，故不止咳而咳自止。

［2］本案属表寒里热之证，单纯清里则愈清表愈闭；单纯温散则愈温散里热愈炽。顾此失彼，非寒温并用，表里两解，难收全功。

阴虚久咳案

侯某，男，44岁。年5月11日，以咳嗽4个月前来吾师处就诊。

自述：4个月前患感冒咳嗽，经中西医治疗，感冒愈后咳嗽不止，遂自服止咳中成药多种，未见效。

问诊：咳嗽多发于夜半或穿衣脱衣之时，咳时气息奔涌，须连咳数声，有泡沫痰少许，咳出时方止;望诊：形色无大异，舌红，苔薄黄乏津;切诊：六脉沉弦。

诊断：咳嗽。

辨证：阴伤肺燥。

治法：养阴润肺。

方药：百合固金汤加减。

熟地20g　生地黄20g　天冬20g　麦冬20g　浙贝母10g　百合30g　玄参15g　怀山药30g　枇杷叶15g　杏仁15g　生甘草10g

上方水煎服，1日1剂。

服1剂后患者来告：病转增剧，终日咳嗽不止，未及一日，胁肋咳痛。

二诊：舌转水滑，咳声重浊，余无大异。

辨证：寒郁气滞。

治法：温肺化饮。

方药：小青龙汤。

麻黄15g　桂枝15g　细辛8g　法半夏15g　生姜30g　白芍15g　五味子10g　甘草10g

上方水煎服，1日1剂。

1剂未尽，咳大减。连服3剂，诸症悉愈。

讨论：

［1］本证咳而气涌，咳声连连，舌红苔薄乏津，逼似久咳阴伤肺燥兼余热未尽之证，故初诊致误。阴伤肺燥而兼郁热之证，脉当数，今反沉弦，加之服前方增病，是知真相在脉而不在舌与症。舌、症所见实则气滞津凝，气欲宣而不能，津欲散而不得之征，参考服药反应，以脉为主证，断为肺气失宣，痰饮凝滞，故改投苦辛、苦温之剂而效。

［2］本案提示，凡服看似对证方药而病增者，尤其应当严肃反思，有服药后邪正剧争，机体欲祛邪外出而暂时加重者，此佳兆也；有药不投病而或伤伐无辜，正气衰损，或引邪深入，助其鸱张之势致加重者，此坏兆也。又当详察舌脉，求其真情，以免误人自误！

寒饮喘咳案

王某，男，25岁。年8月13日，以气喘、咳嗽反复发作10年，前来吾师处就诊。

自述：10年前曾患感冒，咳嗽、气喘，服用西药后症状消失。但此后气喘经常复发，从未痊愈。

问诊：大学毕业后到部队工作，每天早晨操练则气喘有声，喘鸣声音特大。饮食、二便均正常;望诊：形体适中，面色略黯，舌质淡胖有齿痕，苔薄白水滑;切诊：六脉沉弦。

诊断：喘咳。

辨证：寒饮气逆。

治法：温肺化饮，降气平喘。

方药：小青龙汤合三子养亲汤加减。

麻黄10g　桂枝15g　细辛6g　白芍15g　干姜15g　半夏15g　五味子15g　甘草10g　厚朴15g　杏仁15g　苏子15g　白芥子15g　莱菔子15g

上方水煎服，1日1剂。服药5剂无明显好转。

二诊时，改用小青龙汤合五苓散温阳化饮，宣肺降逆。

麻黄10g　桂枝15g　细辛6g　白芍15g　干姜15g　半夏15g　五味子15g　甘草10g　厚朴15g　白术20g　猪苓20g　茯苓20g　泽泻30g

上方水煎服，1日1剂。服药10剂无明显好转，仍用原方继续服用，服到第15剂时，大便一日二三次，清稀如水，来电话询问是否继续服，询问病人无任何不适，嘱其坚持服药，当服至20剂时，晨练已无任何不适现象，3个月后随访，没有复发。

讨论：

［1］此证最初是因肺受寒邪，不能敷布津液，壅阻于肺，导致肺气宣降失常，所以咳嗽、气喘。予以西药治疗后，虽然症状暂时得到控制，但之后动则气喘，长达十年之久，反映肺气郁闭较重，三焦气化失常，体内痰浊水饮始终得不到有效化解，久而影响脾肾两脏功能。故宜肺脾肾三脏同治，在上有麻、桂、细辛、五味宣肺降逆，中有姜、夏、术、朴温中消痰，下有二苓、泽泻利水渗湿。选用小青龙汤合五苓散是治疗肺失宣降、寒饮内停的最佳方剂。

［2］该病例有两点启示：一、病人要有信心，如果病人服上十剂八剂无效停止服药，即使治疗方案无误亦不能愈疾；二、医生要有信心，一旦诊断准确，要坚持守方，不要改弦更张。如果服上十剂八剂无效改投他方，则前功尽弃。

版权声明：《老中医四十年悬壶手记》，北京科学技术出版社出版，作者/杨承岐。